四、诊断

四、诊断

儿童OSAHS的诊断应依靠如下项目：

（一）基本病史

对睡眠打鼾、呼吸运动增强、张口呼吸、生长发育迟缓的可疑患儿应仔细询问睡眠时间、睡眠质量、睡眠行为及体位、打鼾性质及强度、呼吸及其伴随声响、晨起时间、白天打盹规律及行为功能等，并全面地记录身高、体重等生长发育史，按儿童OSAHS生活质量调查的标准，以体重指数（BMI）≥30 kg/m2为肥胖，25 kg/m2＜BMI＜30 kg/m2为超重，BMI≤25 kg/m2为正常。

（二）体格检查

1.常规耳鼻喉科检查

初步判定上呼吸道通畅情况，排除颅面结构畸形。以腭扁桃体使咽腔左右径减小0～25%为Ⅰ度，26%～50%为Ⅱ度，51%～75%为Ⅲ度，76%～100%为Ⅳ度。

2.纤维鼻咽喉镜检查

观察鼻腔、鼻咽部、软腭后截面积、舌根、会厌咽气道、喉腔等结构，记录腺样体堵塞后鼻孔范围，以0～25%为Ⅰ度，26%～50%为Ⅱ度，51%～75%为Ⅲ度，76%～100%为Ⅳ度，这对上气道阻塞范围的综合评估非常重要。

3.头颅侧位摄片

观察腺样体肥大和鼻咽通气道、舌根肥厚和会厌咽气道阻塞情况。记录头颅侧位摄片腺样体堵塞鼻咽通气道的距离为腺样体厚度，以硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽通气道宽度。腺样体厚度与鼻咽通气道宽度的比值是0.5～0.6为正常，0.61～0.70为中度肥大，在0.71以上为病理性肥大。

4.血压、心电图、胸透检查(https://www.daowen.com)

血压、心电图、胸透检查可以排除心肺并发症。

（三）多道睡眠图监测

目前，广泛认可的诊断标准为PSG监测，它主要用于明确诊断、了解病情严重程度、进行手术风险的评估和手术疗效观察。儿童监测的理想环境是，选用经过特殊训练的、对儿童睡眠有一定研究的专业睡眠技师，他们能够赢得患儿的信任并分担父母的焦虑；监测当晚父母应在同一室内的不同床位与患儿同眠。

评估PSG报告时，睡眠技师和临床医师须全面了解儿童与成人睡眠呼吸的生理及病理差异，手术治疗前常规PSG监测发现，有典型临床症状与体征的患儿，只有37%～55%可被PSG监测证实为儿童OSAHS诊断成立，这主要是因为：研究者采用各自不同的PSG及呼吸暂停低通气的诊断标准而造成的诊断结果的差异；另有报道认为，大约80%有严重的上气道阻塞的儿童并不能用成人OSAHS的诊断标准所证实。1992年，Marcus对50例正常儿童进行睡眠研究后发现，正常情况下，儿童平均呼吸暂停指数AI为0.1±0.5次/小时，最低血氧饱和度（LSaO2）为（96±2）%，平均最大SaO2百分数变化为4%±2%。1996年，Longhlin总结后认为，因儿童呼吸节律较快，故儿童期阻塞性呼吸暂停或低通气大于6秒，即有病理意义；儿童阻塞性低通气可根据呼气末二氧化碳分压＞50mmHg的时间多于整夜睡眠的8%～10%而确定。目前公认的儿童OSAHS诊断标准是：①AI大于1次/小时和AHI大于5次/小时。②最低血氧饱和度（LSO2）小于92%或10%睡眠时间中二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg或60%睡眠时间中PaCO2大于45mmHg。AHI大于20次/小时即为重度OSAHS。

儿童期有近一半的时间是在睡眠中度过的，新生儿每日睡眠约16小时，因此，睡眠呼吸紊乱在儿童期具有特别重要的意义。中枢性呼吸暂停在正常婴幼儿和儿童睡眠中，特别是REM期常见，可持续20～25秒，并伴有血氧饱和度下降，其临床意义存在争议。但阻塞性呼吸暂停在儿童正常睡眠中罕见，Marcus等研究发现，正常情况下，儿童平均AI为0.1±0.5次/小时，LSaO2为（96±2）%，平均最大SaO2百分数变化为4%±2%。Messner认为，因儿童呼吸节律较快，故3～4秒的阻塞性呼吸暂停，即可出现血氧饱和度下降。1996年，Guilleminault将阻塞性呼吸暂停低通气定义为9个月左右的婴幼儿＞5秒，儿童＞9秒。2002年，Trang采用的标准是婴幼儿＞3秒，儿童＞5秒。美国胸科学会认为，儿童整夜PSG监测中，出现持续任何时间的阻塞性呼吸暂停均有病理意义。我们在分析儿童呼吸周期的基础上，结合国外文献资料，将阻塞性呼吸紊乱事件定义为睡眠过程中，口鼻气流量较基础水平降低50%以上，伴血氧饱和度下降≥4%为低通气；口鼻气流停止≥6秒为呼吸暂停；以AI≥1次/小时，或AHI≥5次/小时，伴LSaO2＜92%，作为儿童OSAHS标准。2002年美国儿科学会为临床医师制订了儿童OSAHS诊疗的指导性框架，认为：①对睡眠打鼾的患儿应进行OSAHS疾病筛选。②对伴有颅面畸形、发育迟缓、心肺功能异常、病态肥胖、夜间LSaO2低于70%、气道张力减低、上气道外伤史等高危因素的患儿应找睡眠呼吸专家咨询。③有心肺衰竭的患儿应及时治疗。④PSG监测是儿童OSAHS诊断的重要手段，对单纯性鼾症和OSAHS的鉴别非常重要。⑤腺样体切除是多数患儿的首选治疗手段，持续正压通气治疗可选择性地用于不能手术的患儿及手术疗效不佳者。⑥对手术风险较大的患儿，如2周岁以下、具有高危因素的患儿，PSG监测有助于手术适应证的确定。⑦对年龄小于3岁、AHI＞20次/小时的重症OSAHS患儿或伴有颅面畸形、病态肥胖等手术后症状持续者，建议术后1～3个月进行PSG复查和手术后再评价，以确定是否进行其他治疗。

儿童OSAHS的多导睡眠监测主要表现为阻塞性通气不足、持续性呼吸低通气伴有数量不等的呼吸暂停发作，主要特征是胸壁回缩和/或胸腹矛盾呼吸运动增强，常常伴有阶段性低血氧和高碳酸血症；长时间部分阻塞可自动中止，亦可持续于整晚的睡眠中，呼吸暂停的终末期不出现睡眠微觉醒。对白天睡眠与夜间相同的新生儿研究亦可提供必要的PSG资料，但经典的PSG监测至少应在4小时以上；6个月以上婴幼儿，多数睡眠时间是在夜间，REM期睡眠即呼吸暂停最集中的区段多出现在后半夜，故白天研究不够准确；多次小睡潜伏期实验应用在8岁以上患儿较为理想。

PSG监测的高费用、多变量、较长的预约等待时间使它的实用性受到限制，存在一定争议。但目前认为对具有较大手术风险的患儿，如2周岁以下、伴颅面畸形或其他综合征、发育迟缓、心肺功能异常、病态肥胖、夜间血氧饱和度低于70%、气道张力减低、上气道外伤史或考虑存在严重的中枢神经系统疾病者，必须依靠PSG监测进行诊断与鉴别诊断，并评估OSAHS病情严重程度和手术风险，以有助于手术适应症的确定。对年龄小于3岁、AHI＞20的重症OSAHS患儿或伴有颅面畸形、病态肥胖等手术后症状持续者，建议术后1～3个月再行PSG检查。但目前术后PSG监测率较低，为43%～64%。

此外，许多医师采用其他方式进行辅助诊断，如：①整夜四导联睡眠呼吸研究，记录心率、呼吸运动、口鼻气流和血氧饱和度。②整夜脉搏血氧饱和度监测和一位经验丰富的睡眠技师的观察记录，可提供上呼吸道阻塞与低血氧的相关证据。③睡眠录音、录像资料等。由于缺乏睡眠分期和胸腹呼吸动度，且不能按儿童OSAHS的标准重新定义呼吸暂停，易造成对病情的低估，难以区分睡眠相关呼吸紊乱及呼吸暂停的相关类型。对疑有上气道阻力综合征（UARS）的患儿食管测压仍然是确诊的基本方法，但由于操作费事，增加患儿的痛苦，难以广泛应用。

PSG通过调整监测参数的软件设置，按照儿童OSAHS诊断标准重新定义呼吸暂停、低通气，可以准确判断OSAHS患儿病情的轻重，并且通过睡眠结构、血氧饱和度、胸腹呼吸动度、微觉醒等资料的分析，鉴别儿童睡眠相关呼吸紊乱的类型。儿童OSAHS主要表现是以阻塞性低通气伴有数量不等的呼吸暂停发作、阶段性低血氧为主要特征，睡眠结构紊乱较少，呼吸紊乱一般不伴有微觉醒发生。表3-9-1为OSAHS儿童与成人的差异。我们认为：AHI、LSaO2和SIT90%相结合，可以较准确地衡量呼吸紊乱的严重程度及其对机体造成的潜在危害。