3.5 纤维镜诊断
3.5.1 纤维内窥镜检查
纤维鼻咽喉镜检查简单易行，可直接、清晰地观察上气道各部位的表面结构及性状，目前临床应用最为广泛。睡眠状态下的纤维内窥镜检查，可动态连续观察到上气道内改变，明确判定阻塞部位。1985年Sher[43]首先将纤维内窥镜检查及Muller氏检查法（flexible pharyti-goscopy with the Mullermaneuver，FPMM）联合应用于OSAS病人的术前定位诊断及预测和判定手术疗效。其原理为在采取Mullet氏呼吸时咽壁的运动可复制睡眠时呼吸阻塞状况，可在清醒时检查被查者的上气道阻塞的动态表现[43]。其具备下述优点：①与睡眠状态下检查比较，符合率90%以上；②预测手术疗效，符合率为50%～70%[44]；③操作简便，费用较低；④可录像或拍摄记录。
多数学者认为FPMM是目前OSAS定位诊断及预测和判定疗效较好的方法之一，其测量方法、判定指标、应用价值及干扰因素有待进一步完善[45][46][47][48]。
3.5.2 计算机辅助纤维喉镜检查
叶京英[49]等应用这种检查，可直接测量上气道各部的截面积，进行咽腔顺应性的定量判定。1978年Borowieeki[50]报告应用鼻咽纤维喉镜检查10例嗜睡呼吸暂停综合征（hypersomnla sleep apneasyndrome）患者睡觉时上呼吸道塌陷状况。在以后OSAS的研究中，多数学者均应用之[51][52][53]。目的在于观察OSAS患者睡眠时上气道阻塞情况及阻塞平面，以正确选择治疗方法及预估悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）手术效果。并对OSAS发病机理研究提供依据。
检查方法：表面麻醉一侧鼻腔，经鼻插入喉镜，纤维内窥镜接监视器，允许患者随意体位入睡。在观察过程中随时调整镜头位置，以便能清楚地观察和暴露咽及喉腔不同平面。平均观察2～3小时。可同时进行PSG或SAC监测及录像，以备进一步分析之用。一般患者均能入睡。此检查不会产生任何合并症。在正常安静呼吸时，纤维内窥镜可使上气道自软腭到喉声门上部均能清楚暴露。此时，咽腔呈开放状态，只伴随很小的节律性向中线方向的收缩运动。当呼吸暂停发生时，可见呼气末期或吸气前期咽腔括约肌平面的咽气道关闭状态一直维持在呼吸暂停的全过程，或在呼气时部分开放，在下一个吸气期又关闭伴随一次短暂睡觉警醒（arousa1）。腔突然开大，此时呼吸暂停突然中断。与此同时因气流冲击软腭及咽侧壁软组织引起震动而出现鼾声。纤维内窥镜所见上气道阻塞段个体差异较大，通常咽腭软组织塌陷时的阻塞在软腭水平。咽上、中缩肌向中线收缩时阻塞在腭平面以下。在呼吸暂停时，舌体与下咽后、侧壁之间的下咽气道不关闭。在吸气时声门开大，呼气时则反之，舌体肥厚时阻塞发生在后气道间隙（posterior airway space，PAS）[54]。(https://www.daowen.com)
3.5.3 计算机辅助纤维喉镜结合Muller检查法
计算机辅助纤维喉镜结合Muller检查法（computer assisting fiberoptic pharyngocopy with Mullermaneuver，CFPMM）能够定量观察上气道形态异常、截面积及顺应性程度。作为一种定位诊断方法，可同时观察上气道形态异常及顺应性改变方面因素，判定阻塞部位，并且检查在清醒状态下完成，检查费用低，适于临床普遍应用。应用该方法预测UPPP手术疗效，由于受主观因素的干扰、手术疗效判定标准及手术方式、手术技巧不同等因素的影响，各家报道存在一定差异。Sher等首先应用FPMM预测UPPP手术疗效，符合率达73%[55]，Wittig[56]则报道FPMM筛选组与未筛选组手术成功率无显著性差异。CFPMM可量化判定标准，克服了前述FPMM检查的不足，使该方法的应用具备准确性及可比性。
3.5.4 药物诱导纤维鼻咽喉镜
药物诱导下的纤维鼻咽喉镜检查由Croft[57]等最初报告，实现了对打鼾者的上呼吸道的直接观察，Quinn[58]等对50例患者进行了睡眠鼾声的调查，显示软腭摆动所致的鼾声占70%，20%为软腭摆动加其他原因，10%为声门上区。Hesse等报告340例咪唑安定诱导睡眠下行纤维鼻咽喉镜检查的患者，发现较常见的是口咽部阻塞，在更低水平的阻塞和多水平的阻塞亦常见，35%为单水平的阻塞，65%为多水平的阻塞，睡眠时内镜可清楚显示阻塞部位。Camilleri[59]等将26例未进行睡眠鼻咽喉镜检查的患者与27例进行睡眠鼻咽喉镜检查的患者比较，前者治愈率为61%，后者为76%。若对单纯的软腭阻塞患者施行手术，可达94%的治愈率，6%的好转率，没有无效者。药物诱导睡眠下的纤维喉镜和PSG监测可以清楚地显示鼻咽、软腭、舌根在鼾声和OSAS中的变化，在观察鼻咽、口咽阻塞的同时，可同步记录到OSAS的存在及程度，为从形态学和机能学的角度深入分析鼾声和OSAS提供了可能。回放录像分析，可以对病变有一个全面的认识。鼻咽、口咽部组织结构是延续的，检查可见狭窄阻塞也是延续的，难以完全划清阻塞的解剖部位，没有见到仅软腭受累而口咽侧壁不受影响的狭窄。鼻咽口咽部阻塞部位的区分，应该理解为主要塌陷部位的差异，鼻咽部狭窄，实际是鼻咽为主的狭窄，也波及口咽，反之，口咽狭窄也波及鼻咽，表现为鼻咽狭窄圆枕向下延续的咽部侧壁软组织肥厚塌陷，类似唇样，左右向中线靠拢，逐渐狭窄，至软腭边缘形成圆缝隙，延续到口咽。口咽狭窄吸气时肥大的扁桃体向中线靠拢，鼻咽部亦有不同程度的塌陷[60]。