七、治疗
（一）化学药物治疗
1．化疗原则
化疗原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。
（1）早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。
（2）规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。
（3）全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
（4）适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。
（5）联合：联合用药是指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。
2．常用抗结核病药物
（1）异烟肼（isoniazid，INH，H）：异烟肼问世已50余年，但迄今仍然是单一抗结核药物中杀菌力最强者。该药可抑制结核菌DNA的合成，对细胞内、外结核菌都有杀灭作用。成人剂量为每日300mg，顿服；儿童剂量为每日5～10mg／kg，最大剂量每日不超过300mg，结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20～30mg／kg，成人10～20mg／kg，偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6。
（2）利福平（rifampicin，RFP，R）：与菌体RNA聚合酶结合，干扰DNA和蛋白质合成，对细胞内、外代谢旺盛和繁殖的结核菌均有杀菌作用。利福平及其代谢物为橘红色，服后大、小便及眼泪等为橘红色。成人剂量为每日450～600mg，顿服，儿童剂量为每日10～20mg／kg，间歇用药为600～900mg，每周2次或3次。用药后若出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，若出现黄疸应立即停药。
（3）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）：吡嗪酰胺具有独特的杀菌和灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的静止菌。在6个月标准短程化疗中，PZA常与INH和RFP联合用药是不可缺少的重要药物。成人用药剂量为1．5g／d，分3次服，或每周3次用药为1．5～2．0g／d，儿童每日为30～40mg／kg，常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。
（4）链霉素（streptomyein，SM，S）：干扰细菌蛋白质合成，链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射，每次0．75g，每天1次；间歇用药每次为0．75～1．0g，每周2～3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良者等要慎用或不用。
（5）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）：抑制RNA合成、与其他抗结核药无交叉耐药性，能防止耐药菌产生。成人剂量为0．75～1．0g／d，每天1次，或每周3次用药为1．0～1．25g／d。不良反应为视神经炎，治疗中密切观察。提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不予使用。
3．标准化学治疗方案(https://www.daowen.com)
（1）初治涂阳（涂片阳性的简称）肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核，每日用药方案为2HRZE／4HR，间歇用药方案为2H3R3Z3E3／4H3R3。
（2）复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案为2HRZSE／4～6HRE，间歇用药方案为2H。R3Z3S3 E3／6H3 R3 E3。
（3）初治涂阴（涂片阴性的简称）肺结核治疗方案：每日用药方案为2HR2／4HR。间歇用药方案为2H3R323／4H3R3。
（4）耐药肺结核的治疗：耐药结核病，特别是耐多药结核病，根据药敏结果，选用至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药。强化期至少使用5种药物，巩固期至少使用3种药物，并实施全程督导化疗管理。一般痰菌转阴后至少继续治疗18～24个月。
（二）其他治疗
1．对症治疗
肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无须特殊处理。
咯血是肺结核的常见症状。咯血处置要注意镇静，止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。少量咯血多以安慰患者，消除紧张，卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、安络血等药物止血。
大咯血时先用垂体后叶素5～10U加入25%葡萄糖液40mL中缓慢静脉注射，一般为15～20min，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0．1U／（kg·h）速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
在大咯血时，患者突然停止咯血。并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管或硬质支气管镜吸引或气管切开。
2．糖皮质激素
糖皮质激素在治疗结核病中的应用主要是利用其抗感染、抗病毒作用，仅用于结核毒性症状严重者，必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。一般用泼尼松口服20mg／d，顿服，1～2周以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。
3．外科手术治疗
当前肺结核外科手术治疗的主要适应证如下：经合理化学治疗后无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。
（孙金昊）