二、临床特点
（一）流行病学
1．传染源
传染源主要是急、慢性肝炎患者和病毒携带者。后两者作为传染源的意义最大。
2．传播途径
（1）母婴传播：包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播。后两者为母婴传播的主要方式。在我国，人群中40%～50%是由母婴传播所致。
（2）血液、体液及性接触传播：血液及体液中HBV含量高低与传染性正相关，微量的污染血进入人体即可造成感染。
（3）其他传播途径：可经破损的消化道、呼吸道黏膜传播。
3．易感人群
抗HBs阴性者。
4．流行特点
乙型病毒性肝炎的流行有地区性差异：按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率0．2%～0．5%，中度流行区HBsAg携带率为2%～7%，高度流行区HBsAg携带率为8%以上。据2006年我国乙型肝炎流行病学调查表明，1～59岁一般人群HBsAg携带率为7．18%，而由于乙肝疫苗广泛的接种，5岁以下儿童的HBsAg仅为0．96%。
（二）临床表现
潜伏期为1～6个月，平均3个月。以乏力、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，临床类型包括急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、肝衰竭、淤胆型乙型肝炎、乙肝病毒携带者、隐匿性慢性乙型肝炎以及肝炎肝硬化。
1．急性乙型肝炎
（1）急性黄疸型肝炎：临床分为3期。黄疸前期：起病较急，约80%患者有发热、伴畏寒。主要症状：全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、呕吐、腹胀、肝区疼、尿色加深，肝功能改变主要为ALT升高。黄疸期：自觉症状好转，发热消退，但尿色加深，皮肤、巩膜出现黄染。恢复期：症状逐渐消退，肝功能恢复。总病程2～4个月。
（2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床症状与黄疸型相似。发病率远高于黄疸型，症状相对较轻，恢复较快。病程多在3个月内。
2．慢性乙型肝炎
（1）急性肝炎病程超过半年，或既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，体征可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者可诊断为慢性乙型肝炎。①HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有炎症改变；②HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有炎症改变。
（2）根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。
3．重型肝炎（肝衰竭）
（1）根据病理组织学特征及疾病发展速度，分为四类：①急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭。此型病死率高，病程不超过3周；②亚急性肝衰竭：起病较急，发病15d至26周出现肝衰竭症状。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑型。首先出现腹腔积液及其相关症候者，为腹腔积液型。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化；③慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基础上，出现的急性肝功能失代偿；④慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，出现的慢性肝功能失代偿。
（2）根据临床表现的严重程度，分为早、中、晚期。
早期：极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀的严重消化道症状。黄疸进行性加深（血清TBIL≥171μmol／L或每日上升≥17．1μmol／L）；有出血倾向，PTA≤40%；未出现肝性脑病或明显腹腔积液。
中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步进展，出现以下两条之一者：出现Ⅱ度以上肝性脑病和（或）明显腹腔积液；出血倾向明显（出血点或淤斑），且20%＜PTA≤30%。
晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；出现Ⅲ期以上的肝性脑病；有严重出血倾向，PTA≤20%。
4．淤胆型肝炎
淤胆型肝炎是以肝内胆汁淤积为主要表现的一种肝炎的特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，大多可以恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。
其临床表现：皮肤瘙痒、大便颜色变浅、肝大。肝功能检查血清TBIL明显升高，以直接胆红素为主，r-GT、ALP、TBA、CHO等升高。
5．乙型肝炎肝硬化
（1）乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹腔积液或肝性脑病等严重并发症。失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹腔积液等严重并发症。
（2）亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。
6．乙型肝炎病毒携带者
（1）慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的慢性HBV感染者，表现为HBsAg、HBeAg阳性及HBV DNA阳性。1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查常无明显异常或轻微炎症表现。
（2）非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限或小于104copes／mL，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）＜4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。(https://www.daowen.com)
7．隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。
（三）实验室检查
1．肝功能检查
（1）血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞炎症活动程度，最为敏感。
（2）血清胆红素：血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，且以间接性胆红素升高为主，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×ULN；当出现胆红素与ALT和AST分离现象，提示病情严重。
（3）血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。但由于白蛋白的半衰期时间为20d左右，故早期下降不明显。
（4）凝血酶原时间（PT）及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值。近期内PTA进行性降至40%以下，为肝衰竭的重要诊断标准之一，＜20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。
（5）胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。胆碱酯酶低代表肝脏合成储备功能差。
（6）血氨：肝衰竭时清除氨的能力下降或丧失，导致血氨升高。
（7）血糖：超过40%的肝衰竭患者有血糖降低。应注意与低血糖昏迷及肝性脑病鉴别。
（8）血浆胆固醇：肝细胞严重损伤时，胆固醇肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇越低，预后越凶险。梗阻性黄疸时胆固醇升高。
（9）补体：肝细胞严重损伤时，补体合成减少。CH50、C3补体对预后有评估作用。
2．血常规
急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝衰竭时白细胞可增高，红细胞及血红蛋白可下降。肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。
3．尿常规
尿胆红素和尿胆原的检测有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均为阳性，溶血性黄疸时尿胆原为主，梗阻性黄疸时以尿胆红素为主。重度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，可出现少量蛋白质、红、白细胞或管型。
4．甲胎蛋白（AFP）
AFP明显并进行性升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。
5．病原学检查
HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。
（1）HBsAg和抗-HBs：HBsAg在HBV感染2周后即为阳性，其阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染（窗口期）。
抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于急性乙型肝炎恢复期（通常伴有抗-HBe和（或）抗-HBc阳性）及接种乙型肝炎疫苗者。
（2）HBeAg及抗-HBe：急性HBV感染时HBeAg出现的时间略晚于HBsAg。HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg转阴伴有抗-HBe阳性一般预示患者的病毒复制减少，传染性已显著或相对降低。有部分患者e抗体阳性，病毒仍有复制，是乙肝病毒发生变异所致。
（3）抗-HBc：抗-HBc是急性HBV感染后出现最早的抗体，通常在乙肝表面抗原出现后3～5周，肝炎症状出现前即可在血清中检出。
核心抗体IgM是新近感染或病毒复制的标志，核心抗体IgG可持续存在数年至数十年，通常它既不表示有传染性，也不代表有保护性抗体。
（4）HBV DNA定量检测：可反映病毒复制和传染性的直接标志。HBV DNA的检测值用国际单位（IU）／mL或拷贝／mL表示，根据检测方法的不同，1IU／mL相当于5．6拷贝／mL。
（5）HBV基因分型和耐药、突变株检测：耐药、突变株检测阳性代表有病毒耐药存在。常用的方法有：①基因型特异性引物PCR法；②限制性片段长度多态性分析法（RFLP）；③线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）；④基因序列测定法等。
（6）组织中HBV标记物的检测：可用免疫组织化学方法检测组织中HBsAg、HBcAg的存在及分布，原位杂交或原位PCR办法可检测组织中HBV DNA的存在及分布。对血清中HBV标记物阴性患者的诊断有较大意义或用于判断疗效。
6．影像学检查
影像学检查包括B超显像、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。
7．肝组织病理检查
肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。