三、治疗策略
（一）药物治疗目的及方法
1．抗生素治疗的原则
抗生素治疗是IE最重要的治疗，用药原则为：①早期应用，连续采集3～5次血培养后即可开始经验性治疗，不必等待血培养结果；②充分用药，选用杀菌性抗生素、大剂量、联合用药、长疗程（4～6周，必要时8周以上）。旨在彻底消失藏于赘生物内的致病菌，但需警惕二重感染；③静脉用药为主，保持较高的血药浓度；④病原微生物不明的经验性治疗，急性者首选对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者首选对大多数链球菌（包括肠球菌）有效的广谱抗生素；⑤病原微生物明确的针对性治疗，应根据药物敏感试验选用抗生素，有条件应测定最小抑菌浓度（MIC）及最小杀菌浓度（MBC）以便指导用药；⑥部分患者需配合外科手术治疗。
2．病原微生物不明的经验性治疗
用药病原微生物未明的患者，如果病情平稳，可在血培养3～5次或以后立即开始经验性治疗。
如果过去8d内患者已使用了抗生素治疗，可在病情允许的情况下延迟24～48h再进行血培养，然后再采取经验性治疗。
3．病原微生物明确的针对性治疗用药
（1）链球菌感染性心内膜炎：根据药物的敏感程度选用青霉素、头孢曲松、万古霉素或替考拉宁。自体瓣膜IE且对青霉素完全敏感的链球菌感染（MIC＜0．1mg／L），年龄＜65岁，血清肌酐正常的患者，给予青霉素1200万～2000万U／24h，分4～6次静脉给药，疗程4周；加庆大霉素24h 3mg／kg（最大剂量240mg／24h），分2～3次静脉给药，疗程2周。年龄＞65岁，或血清肌酐升高的患者，根据肾功能调整青霉素的剂量，或使用头孢曲松2g／24h，1次／日静脉给药，疗程均为4周。对青霉素和头孢菌素过敏的患者使用万古霉素24h 30mg／kg，2次／日静脉给药，疗程4周。
（2）葡萄球菌感染性心内膜炎：葡萄球菌感染性心内膜炎约占所有IE患者的1／3，病情危重，有致死危险，90%的致病菌为葡萄球菌，其余10%为凝固酶阴性的葡萄球菌。
（3）肠球菌及青霉素耐药的链球菌感染性心内膜炎：与一般的链球菌不同，多数肠球菌对包括青霉素、头孢菌素、克林霉素和大环内酯类抗生素在内的许多抗生素耐药。甲氧嘧啶-磺胺异恶唑及新一代喹诺酮类抗生素的疗效也不确定。
青霉素MIC＜8mg／L，庆大霉素MIC＜500mg／L，青霉素1600万～2000万U／24h，分4～6次静脉给药，疗程4周；加庆大霉素24h 3mg／kg（最大剂量240mg／24h），分2次静脉给药，疗程4周。
（二）其他治疗方法(https://www.daowen.com)
1．一般处理
一般处理包括卧床休息、限制体力活动、支持治疗。支持治疗极为重要，严重贫血者可输浓缩红细胞，身体抵抗力差者可输清蛋白或血浆。
2．抗凝治疗问题
抗凝治疗问题是一个难题，应极其慎重地处理：①除非发生大块肺梗死，应禁用肝素抗凝治疗，因可增加致死性脑出血；②如有使用华法林的明确指征如已置换机械瓣，应调节剂量使INR在2．0～3．0；③尽最停用或不用抗凝药，尤其患者已出现中枢神经系统症状；④必须抗凝治疗时，选用静脉或口服给药，避免肌内注射造成局部血肿。
3．并发症治疗
（1）心力衰竭：按心力衰竭常规处理，有手术指征尽早手术治疗。
（2）心律失常：治疗原则与其他心脏病所致心律失常相似。
（3）心肌和（或）心包脓肿：多发性小灶性脓肿主要针对病因采用大剂量敏感的抗生素治疗，对单个而巨大的心肌脓肿，在积极抗生素治疗基础上，有学者主张穿刺引流。心包脓肿可按化脓性心包炎处理。
（4）肾衰竭：轻度肾功能损害者，主要针对原发病治疗，应用足量有效的杀菌药物，注意应用对肾功能损害较小的药物。对肾功能损害较重患者，应做血液透析。
（5）血管栓塞：主要是对症处理，反复栓塞宜手术切除赘生物以清除栓塞源。
（6）细菌性动脉瘤：微小的细菌性动脉瘤在有效抗生素治疗后可消失；直径1～2cm的细菌性动脉瘤即使IE已治愈仍可能破裂出血，应及早手术。颅内细菌性动脉瘤常为多发性，如为较大的细菌性动脉瘤或已发生过出血，且病变部位可以手术的应及早处理；未破裂或出血较小的细菌性动脉瘤则应区别情况做相应处理。
（陈宗武）