五、治疗
早发现、早治疗非常重要。了解脏器受累的范围、程度及疾病的活动性，对系统性红斑狼疮预后的判断和治疗方法的选择同样重要。治疗可从以下四个方面着手：①去除诱因，包括避免日晒、停用可疑药物及预防感染等；②纠正免疫异常，如使用各种免疫抑制药、血浆置换；③抑制过敏反应及炎症，可使用非甾体抗感染药、糖皮质激素；④对脏器功能的代偿疗法，对肾衰竭者进行血液透析，循环功能障碍则给予前列腺素等。而其中最重要的就是纠正免疫异常，减轻自身免疫反应所造成的组织损伤。
（一）非甾体类消炎止痛药（NSAIDs）
各种NSAIDs被广泛用来治疗轻症患者。虽然所有的NSAIDs的主要作用机制都是抑制前列腺素的生成，但每个药物之间以及各患者之间均有差异，因此，NSAIDs的选择需个体化。NSAIDs的主要不良反应为消化性溃疡、肝肾功能损害等。新近上市的选择性抑制COX-2的NSAIDs可能会减少这方面的不良反应。
（二）抗疟药
氯喹或羟基氯喹，对皮疹、低热、关节炎、轻度胸膜炎和心包炎、轻度贫血和血白细胞计数减少及并发干燥综合征者有效，有眼炎者慎用。长期应用对减少激素剂量，维持病情缓解有帮助。主要不良反应为心脏传导障碍和视网膜色素沉着，应定期行心电图和眼科检查。
（三）免疫抑制药
当激素疗效不好或因不良反应不能继续使用时，应使用免疫抑制药。特别是近年来认为长期使用激素会引起肾小球硬化，早期使用免疫抑制药可阻止或延缓肾炎转为慢性，因此主张尽早合用免疫抑制药，二者合用较单用效果好。
（1）国内认为以激素与环磷酰胺合用治疗狼疮肾炎为好，国外有些学者主张以激素与甲氨蝶呤合用效果好。硫唑嘌呤对肺脏受累的病例效果较好。雷公藤总甙是我国独有的药物，它有双重作用，一是抗感染作用，用后一周左右即显效，一是免疫抑制作用，与其他免疫抑制药显效时间类似，约1个月以上。免疫抑制药的疗程一般认为至少要持续一年以上。雷公藤总甙剂量为10～20mg，每日3次，甲氨蝶呤为7．5～15mg，每周1次，硫唑嘌呤、环磷酰胺为50mg，每日2次，也可将环磷酰胺500～1000mg加入5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每1～3个月一次。
免疫抑制药一方面非特异性地抑制免疫功能，同时也抑制异常克隆免疫细胞的增生，有助于恢复建立正常的免疫网络。
免疫抑制药的毒不良反应很大，最常见的是消化道反应，包括恶心、呕吐、肝功异常等，但对患者威胁最大的可能是骨髓抑制和继发感染，这种感染往往起病隐袭，进展迅速，临床工作中需严密观察。
（2）环孢素（CsA）是从真菌代谢产物纯化而来的中性小分子环形多肽，可抑制IL-2、IL-3及IFN-γ的基因转录，抑制原癌基因的表达，是一种选择性作用于T细胞的免疫抑制药。其治疗剂量为每日3～5mg／kg，一个月后可根据病情改善程度开始减量，维持量为每日2～3mg／kg，分1～2次服用。其不良反应发生率较高，依其严重程度和发生频率，分别为肾、肝毒性，神经系统损害及高血压等，目前主要用于其他药物治疗无效的系统性红斑狼疮患者。
（四）糖皮质激素
糖皮质激素是迄今为止治疗系统性红斑狼疮的最主要药物，有强大的抗感染及免疫抑制作用。对NSAIDs反应不良的轻症患者可予中小剂量泼尼松（5～20mg／d为小剂量，20～40mg／d为中剂量）治疗。对重症患者可予泼尼松60mg／d，有时可用到100mg／d，必要时，可以使用大剂量激素冲击疗法，即将500～1000mg甲泼尼龙加入100～200mL生理盐水中，于1h内静脉滴注，连续3d为一个疗程。冲击疗法可获迅速而显著的近期疗效，包括退热，缓解关节痛，消除皮疹，减轻血管炎，挽救重要脏器功能，特别是并发狼疮脑病、急性狼疮肾炎的情况下，有时可挽救患者生命。但其远期疗效尚待观察。冲击治疗后，可口服中等剂量激素维持治疗。
口服糖皮质激素的临床效果无明显差别，但一般倾向使用泼尼松，因为它的半衰期较短。
通常早晨一次口服，如病情无改善，可将每日泼尼松量分2～3次服用，或增加每日剂量。最大剂量一般不超过60mg／d，而且服用这个剂量不超过6～8周。在这个剂量下，患者反应不好，首先要检查有无其他并发症存在，如无其他原因可寻，可改用其他治疗方法。为避免激素不良反应，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症患者这段时间可为1～2周，重症患者一般需4～6周。口服剂量为40mg／d以上时，每2周可减10%，待接近维持量时，减量速度渐慢，间隔4～8周为宜。所谓维持量，是抑制疾病活动，维持临床状况持续稳定所需的最小剂量。每个患者以及同一患者的不同时期，维持量可能不同，因此需个体化。一般有肾炎、血小板减少、间质肺炎等重要脏器受累的患者，往往需要一个10～15mg／d的维持量。
轻症患者有进一步减量的可能，如减至5～7．5mg／dL仍能长期维持缓解，可试着进一步减量，直至不用激素。
每次减量前都要根据患者主诉、临床症状和实验室检查结果对狼疮的活动性重新评估。临床症状要特别注意微热、倦怠、皮疹、肌痛、关节痛等变化，实验室检查中注意补体、抗ds-DNA抗体、蛋白尿、血常规的变化。如疑有复发的可能，应停止减量，密切观察。如临床活动性较明显，可增加日服量的10%～20%，观察活动性有无改善。如有明显复发，则按初治方法重新开始治疗，复治时所需激素用量可能较初治时为大。(https://www.daowen.com)
糖皮质激素治疗有较多的不良反应，最重要的是并发感染，尤以大剂量冲击治疗时为著。可以出现细菌感染（尤要警惕结核感染）、病毒及真菌感染等。但一般认为除非有陈旧性结核或高度怀疑真菌、细菌感染，可不给预防性抗生素。其他的不良反应尚有类固醇性糖尿病，主张以胰岛素治疗为好。如出现高血压、青光眼、股骨头坏死等需给予相应治疗。
（五）性激素
许多证据提示性激素在狼疮的发病机制中其重要作用，但迄今为止，大部分改变性激素水平的治疗措施都没有显示出对病程有明显的临床作用。
试验和临床提示用多巴胺受体激动剂（dopamine receptor agonis）溴隐亭可能是有益的。最近研究显示在轻中度活动期的患者中，普拉睾酮（pras terone）减低疾病的总体活动性，减低蛋白尿和皮质类固醇的需要量。达那唑（dan-azol）具有轻度雄激素和类孕激素的作用，可抑制尿促卵泡素和黄体生成素，并对免疫和单核-吞噬细胞系统有作用，适用于血小板减少，对盘状狼疮可能有效。用药期间应密切观察药物的不良反应。
（六）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）
大剂量免疫球蛋白静脉注射疗法近年来逐渐用于治疗系统性红斑狼疮。许多研究显示，IVIG可通过独特型网络抑制自身抗体的产生：可结合活化的补体，阻止其与靶细胞结合，从而避免组织损伤和破坏。同时可以提高患者对感染的抵抗力。IVIG对系统性红斑狼疮的皮肤损害、血细胞及血小板减少、狼疮脑病均有益，且有助于减少激素的用量。常用量为每日／300～400mg／kg，连用5d，以后每月一次维持治疗。主要禁忌证为IgA缺乏症。不良反应常发生在用药过程中或用药后很短时间内，包括发热、寒战、肌痛、腹痛和胸痛，真正的过敏反应不多见。
（七）血浆处理
最早采用的是血浆交换法，即将部分分离出的患者血浆弃去，并补充一定量的正常人血浆或血浆代用品，从而达到除去体内可溶性免疫复合物、抗基膜抗体及其他免疫活性物质的目的。但由于它同时将血浆中的许多有用成分也弃去，输入他人的血浆又容易带来传染病，所以目前主要采用下列更好的方法进行血浆处理：①血浆双膜过滤：通过第一膜时将血细胞与血浆分离，通过第二膜时将血浆中的免疫复合物等高分子物质去除，滤后的血浆与血细胞一起返回体内；②冷却过滤法：将分离的血浆通过冷却槽，去除冷球蛋白，然后复温至体温，返回体内；③吸附法：用生物学或非生物学的固相免疫吸附剂，选择性地将免疫复合物或抗体去除。血浆处理适用于伴有狼疮肾炎或中枢神经系统损害的急性进展性系统性红斑狼疮、难治性病例、因药物不良反应而停药的病例、免疫复合物浓度高的病例。据报道，该疗法对红斑、雷诺现象、持续性蛋白尿、多发性神经炎等症状较为有效。抗体去除后，自身抗体生成细胞会反应性增生，这些细胞对环磷酰胺的细胞毒作用较为敏感，因而继用环磷酰胺冲击治疗能有利于疗效的巩固。
（八）全身淋巴结放射治疗
全身淋巴结放射治疗可使细胞免疫和体液免疫显著而长久地受到抑制，更能使CD4T淋巴细胞耗尽。可试用于大剂量激素及免疫抑制药治疗无效的病例，但确切疗效尚不明了。国内少用。
（九）治疗新进展
1．造血干细胞移植（HSCT）
最早用于治疗恶性血液病，以后扩展到治疗遗传性疾病、自身免疫性疾病和某些实体瘤等。自1997年意大利学者marmont等首先报告自体骨髓干细胞移植（ABmSCT）治疗1例长期严重的SLE患者，并获显著疗效以来，HSCT治疗SLE已有很多报道。HSCT通过预处理、自体干细胞分选以及回输或者异基因干细胞移植等措施，可以最大限度地去除自身激活的细胞，使免疫细胞对自身抗原产生免疫耐受性，达到新的免疫平衡。目前，全世界有100多例SLE患者接受HSCT，5年缓解率60%～70%。但HSCT也面临包括消化道反应、感染、出血、溶血性贫血、继发恶性肿瘤等在内的移植相关并发症及移植后复发等诸多问题，有待进一步研究。
2．生物制剂
自20世纪90年代起，应用生物制剂治疗风湿性疾病渐成热点。目前已有不少与SLE相关的生物制剂进入实验研究和临床试验阶段。它们是：①抗CD20单抗（rituximab）：作用于B淋巴细胞表面的CD20抗原，选择性耗尽B淋巴细胞，效果满意且无严重不良反应，但有部分患者产生人抗嵌合体抗体（HACAs），影响治疗效果；②B细胞耐受原（UP-934）：人工合成分子，能结合B淋巴细胞表面和循环中的抗ds-DNA抗体，并可与B淋巴细胞表面受体（BCR）结合启动信号传导系统使B细胞失活或凋亡。临床研究证实可以降低患者体内抗ds-DNA抗体的滴度，延缓狼疮肾炎的复发。目前多中心的临床Ⅲ期试验正在进行中；③抗B淋巴细胞刺激因子（抗BLyS）抗体：BLyS受体表达于B细胞表面。带有BLyS的转基因动物可以发展为狼疮样疾病；而敲除BLyS基因的狼疮动物疾病得到缓解。抗BLyS抗体最初用于狼疮动物模型，结果可以提高生存率。Ⅱ期临床试验证实抗BlyS抗体可以减少狼疮患者外周血B淋巴细胞数目，改善临床症状；④CTLA-4Ig：为一种可以阻断T淋巴细胞和B淋巴细胞间协同刺激途径的融合蛋白，已被美国FDA批准治疗类风湿关节炎。在狼疮动物模型中被证实可以减少尿蛋白并延长生存期。Ⅰ期临床试验正在进行。
（陈宗武）