二、心包积液
（一）概述
心包炎或任何原因引起心包损害均可能引起心包积液。在很多临床情况下，如尿毒症、心脏创伤或心腔破裂、恶性肿瘤、艾滋病和甲状腺功能低下等均可能引起心包积液。
（二）临床表现
1．症状和体征
心包积液的临床表现由病因和积液产生的速度和量来决定。少量、偶发的积液患者可无任何自觉症状。发生缓慢的心包积液，即使大量积液也可以不出现症状。大量心包积液时，患者可能会出现压迫相邻器官的症状，或引起吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、打嗝、声嘶、恶心或腹胀等。
心包积液的体征视积液量而定。小量的心包积液不超过150mL时可无任何体征。心包积液量较多，在200～300mL或液体迅速积聚时，可有以下体征：①心尖冲动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处；②心浊音界向两侧扩大，相对浊音界消失；③心音低钝遥远，心率快。
2．体格检查
如果患者只有少量的积液而心包腔压力没有增加，心包积液可无体征。大量积液可出现奇脉；覆盖心音，压缩肺实质造成左下叶肺叩诊浊音（Ewart征）；吸气时颈动脉充盈更明显（Kussmaul征）等。
3．辅助检查(https://www.daowen.com)
（1）心电图：表现为非特异性的QRS波电压降低和T波降低，心动过速等，可有ST-T段改变。大量积液可引起低电压和电压高低的交替，电交替是大量心包积液和心脏压塞的特征性心电图表现。
（2）胸部X线片：心影增大，伴有双肺野清晰或肺血减少，提示有明显的心包积液。少量或中等量积液的胸部X线片可能完全正常。快速形成的心包积液，也许仅出现不明显的心影变化。如果积液的速度缓慢，心脏呈球状增大，好像一个水瓶。胸部X线检查不易鉴别心包积液和心脏扩大。少数病例可看到由于积液的增加，造成心包脂肪垫层的分离。
（3）超声心动图：经胸超声心动图是目前最快和准确的诊断方法，超声诊断心包积液的敏感性和特异性明显优于X线和心电图。M型超声心动图可以探测到少至20mL的积液，二维超声心动图的优点是能够确定积液的分布和局限性积液。超声心动图估算积液的量并非总是准确的。少量的积液往往只表现为左心室后方无回声区，但也有可能是心外膜脂肪而不是心包积液。大量积液通常在心脏前、后壁同时出现，偶尔可见心脏在充满积液的心包中过度摆动。
（4）心脏磁共振成像和计算机断层扫描：这两种方法都可以提供精确的心包积液成像，但在大多数情况下，如果超声心动图的图像令人满意，没有必要做这两项检查。然而，确定心包积液的解剖分布和心包膜厚度，它们是最准确的方法。因此，它们往往为超声心动图的重要辅助工具。
（三）治疗
1．心包穿刺
心包穿刺用于判断积液的性质，查找病因。但并非所有的心包积液均有穿刺的指征，如特发性心包积液、心包切开后综合征、心肌梗死后综合征和慢性肾衰竭所导致的心包积液，无心脏压塞时无须心包穿刺。
2．心包切开术
对于恶性心包积液或其他原因所致的心包积液，因反复出现大量心包积液可行心包切开术，以达到持续引流的作用。