二、诊断要点
（一）临床表现
本病起病较急，病情轻重不等。多数患者有明确的链球菌感染史，如上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎及皮肤感染等。潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短，一般经过2～4周（上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎一般6～10d，皮肤感染者约2周后）突然起病，首发症状多为水肿和血尿，呈典型急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病可见于各年龄组，但以儿童最为常见。
1．全身症状
起病时症状轻重不一，患者常有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、疲乏无力、腰酸等，部分患者先驱感染没有控制，可有发热，咽喉疼痛，体温一般在38℃上下，发热以儿童为多见。
2．水肿及少尿
常为本病之首发症状，出现率为80%～90%。在发生水肿之前，患者都有少尿，每日尿量常在500mL左右，少数患者可少至400mL以下，发生尿闭者少见。轻者仅晨起眼睑水肿，面色较苍白，呈“肾炎面容”，重者延及全身，体重亦随之增加。水肿多先出现于面部，特别以眼睑为著，下肢及阴囊亦显著。晨起以面部为著，活动后下肢为著。水肿出现的部位主要决定于两个因素，即重力作用和局部组织的张力，儿童皮肤及皮下组织较紧密，则水肿的凹陷性不十分明显，水肿的程度还与食盐的摄入量有密切关系，食盐摄入量多则水肿加重，反之亦然。大部分患者经过2～4周，可自行利尿退肿，严重者可有胸腔积液、腹水。产生原因主要是全身毛细血管壁通透性增强，肾小球滤过率降低，而肾小管对钠的重吸收增加致水钠潴留。
3．血尿
肉眼血尿为常见初起症状之一，40%～70%的患者可见到。尿呈混浊红棕色，为洗肉水样，一般在数天内消失，也可持续1～2周才转为显微镜血尿。镜下血尿多在6个月内消失，也可因感染、劳累而暂时反复，也有持续1～3年才完全消失。此外，也有少数患者肾小球病变基本消退，而镜下血尿持续存在，认为无多大临床意义。
4．蛋白尿
多数患者均有不同程度蛋白尿，主要为清蛋白，20%～30%表现为肾病综合征（尿蛋白超过3．5g／24h。血浆清蛋白低于30g／L），经2～4周后可完全消失。蛋白尿持续存在提示病情迁延，或转为慢性肾炎的可能。
5．高血压
高血压见于80%的病例，多为轻中度高血压，收缩压及舒张压均增高。急性肾炎之血压升高多为一过性，往往与水肿及血尿同时发生，一般持续2～3周，多随水肿消退而降至正常。产生原因主要为水、钠潴留使血容量扩张所致，经利尿、消肿后血压亦随之下降。重度高血压者提示肾损害严重，可并发高血压危象、心力衰竭或视网膜病变等。
6．神经系统症状
症状主要为头痛、恶心、呕吐、失眠、反应迟钝；重者可有视力障碍。甚至出现昏迷、抽搐。此与血压升高及水、钠潴留有关。
（二）体征
急性肾炎的主要体征是程度轻重不一的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显，晨起时眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。随病情发展至全身，严重者可出现胸腔腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液，重度高血压者眼底检查可出现视网膜小动脉痉挛或视盘水肿。
（三）检查与检验
1．尿液检查
血尿为急性肾炎重要所见，或肉眼血尿或镜下血尿，尿沉渣检查中，红细胞多为严重变形红细胞，但应用袢利尿剂时可暂为非变形红细胞，此外还可见红细胞管型，提示肾小球有出血渗出性炎症，是急性肾炎的重要特点。尿沉渣还常见肾小管上皮细胞、白细胞、大量透明和颗粒管型。
尿蛋白通常为（＋）～（＋＋），（1～3）g／d，多属非选择性蛋白，若病情好转，则尿蛋白减少，但可持续数周至数月。如果蛋白尿持续在1年以上，多数提示为慢性肾炎或演变为慢性肾炎。
尿常规一般在4～8周内大致恢复正常，残余镜下血尿（或爱迪计数异常）或少量蛋白尿（可表现为起立性蛋白尿）可持续半年或更长。
2．血常规检查
严重贫血少见，红细胞计数及血红蛋白可稍低，系因血容量扩大，血液稀释所致，白细胞计数可正常或增高，此与原发感染灶是否继续存在有关。
急性肾炎时血沉几乎都增快，一般在30～60mm／h，随着急性期缓解，血沉在2～3个月内也逐渐恢复正常。
3．肾功能检查(https://www.daowen.com)
急性肾炎患者肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降，但肾血浆流量仍可正常，因而滤过分数常减少，与肾小球滤过功能受累相比较，肾小管功能相对良好，肾浓缩功能多能保持。临床常见一过性氮质血症，血中尿素氮、肌酐增高，不限进水的患儿，可有轻度稀释性低钠血症，此外还可有高血钾及代谢性酸中毒。
4．血浆蛋白和脂质测定
血清蛋白浓度常轻度降低，此系水、钠潴留及血容量增加和稀血症所致，急性肾炎病程较短而尿蛋白量少，所以血清蛋白降低不是由于尿中大量蛋白丢失所造成，且利尿消肿后即恢复正常浓度。血清蛋白电泳多见清蛋白降低，γ球蛋白增高，少数病例伴有α和（或）β球蛋白增高，后者增高的病例往往并存高脂血症。
5．细胞学和血清学检查
急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出β溶血性链球菌的阳性率约30%，早期接受青霉素治疗者更不易检出，链球菌感染后可产生相应抗体，常借检测抗体证实前驱的链球菌感染，如抗链球菌溶血素，抗体（ASO），其阳性率达50%～80%。通常于链球菌感染后2～3周出现，3～5周滴度达高峰，半年内恢复正常。判断其临床意义时应注意，其滴度升高仅表示近期有过链球菌感染，与急性肾炎的严重性无直接相关性；经有效抗生素治疗者其阳性率减低，皮肤感染灶患者阳性率也低，尚可检测抗脱氧核糖核酸酶B及抗玻璃酸酶（anti-HAse）。并应注意于2～3周后复查，如滴度升高，则更具诊断价值。
6．血补体测定
除个别病例外，肾炎病程早期血总补体及C3均明显下降，6～8周后恢复正常，此规律性变化为本症的典型表现。血补体下降程度与急性肾炎病情轻重无明显相关，但低补体血症持续8周以上，应考虑有其他类型肾炎之可能，如膜增生性肾炎、冷球蛋白血症或狼疮肾炎等。
7．尿纤维蛋白降解产物（FDP）
血液和尿液测定中出现FDP意味着体内有纤维蛋白形成和纤维蛋白原及纤维蛋白分解代谢增强，尿液FDP测定能更正确地反映肾血管内凝血。
8．其他检查
部分病例急性期可测得循环免疫复合物及冷球蛋白，通常典型病例不需肾活检，但如与急进性肾炎鉴别困难或病后3个月仍有高血压、持续低补体血症或肾功能损害者建议肾活体检查，明确病理类型。
（四）鉴别诊断
1．热性蛋白尿
急性感染发热的患者可出现蛋白尿、管型或镜下血尿，极易与不典型或轻型急性肾炎相混淆，但前者没有潜伏期，无水肿及高血压，热退后尿常规迅速恢复正常。
2．急进性肾炎
起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征，重症急性肾炎呈现急性肾衰竭伴少尿或无尿持续不缓解，病死率高，与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。
3．慢性肾炎急性发作
发作时症状同本病，但有慢性肾炎史，诱发因素较多，如感染诱发者临床症状（多在1周内，缺乏间歇期）迅速出现，常有明显贫血、低蛋白血症、肾功能损害等，B超检查有的显示双肾缩小。急性症状控制后，贫血仍存在，肾功能不能恢复正常，对鉴别有困难的。除了肾穿刺进行病理分析之外，还可根据病程和症状、体征及化验结果的动态变化来加以判断。
4．IgA肾病
该病潜伏期短，多于上呼吸道感染后1～2d内即以血尿起病，通常不伴水肿和高血压，链球菌培养阴性，ASO滴度不升高。一般无血清补体下降，1／3患者血清IgA增高，该病多有反复发作史，鉴别困难时需行肾活检，病理免疫荧光示IgA弥散沉积于系膜区。
5．全身系统性疾病引起的肾损害
如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎等，虽有类似本病之临床表现，但原发病症状明显，不难诊断。
6．急性泌尿系感染或肾盂肾炎
急性泌尿系感染或肾盂肾炎可表现有血尿、腰痛等与急性肾炎相似的临床表现，但急性肾盂肾炎一般无少尿表现，少有水肿和高血压，多有发热、尿路刺激症状。尿中以白细胞为主，尿细菌培养阳性可以区别，抗感染治疗有效等，均可帮助诊断。