六、作业治疗

六、 作业治疗

（一）作业治疗的目的和原则

作业治疗是指应用与日常生活及职业有关的各种作业活动或工艺过程，指导残疾者或部分恢复功能的患者参与选择性活动的一门科学和艺术。其重点在于增加手的灵活性、眼和手的协调性、对动作的控制能力和工作耐力，进一步提高和改善日常生活活动能力。同时还要利用各种材料、工具及器械，进行有目的性和技能性的动作和作业，掌握某种工作或生活技能，帮助患者恢复或取得正常的生活方式和工作能力，进一步消除残疾，增进健康，重返社会。

1．目的

（1）维持患者现有功能，最大限度发挥其残存功能。

（2）提高患者日常生活活动的自理能力。

（3）为患者设计及制作与日常生活活动相关的各种自助工具。

（4）提供患者职业前技能训练。

（5）强化患者自信心，辅助心理治疗。

2．原则

（1）选择作业治疗的内容和方法需与治疗目标相一致：①恢复实用功能目标：强调患侧肢体的恢复训练；②恢复辅助功能目标：有针对性地利用患侧肢体的残存功能或辅助器具或适当进行环境改造提高患者的自理能力；③获得功能目标：针对已残疾的功能，通过康复治疗后获得；④发挥代偿功能目标：对最终无法恢复的功能，可选取代偿或补偿训练使患者最大限度地生活自理。

（2）根据患者的愿望和兴趣选择作业活动。治疗师应根据患者的身份、地位、观念、潜力以及文化与社会背景综合判断患者的愿望和要求，决定目标和方法，要充分调动患者主观能动性和参与意识，注重心理治疗在作业治疗中的作用，取得患者在治疗中的最大配合。

（3）选择患者能完成80%以上的作业活动。

（4）作业治疗在考虑局部效果时要注意对全身功能的影响。

（5）作业治疗的选择需与患者所处的环境条件相结合。

根据患者的残疾和环境评定，采取相应的作业治疗，训练患者适应所处的生活环境同时进行适当的环境改建，方便患者的生活自理。

作业治疗和运动疗法中功能锻炼的侧重点有所不同。运动疗法以恢复各关节的活动度和增强肌力为主；作业治疗则是在运动疗法的基础上，强调恢复上肢的精细协调动作，以适应日常生活活动及工作、职业的需要。所以作业治疗不仅仅是功能锻炼的延续，而且是获得新的日常生活活动能力及职业能力的过程。

作业治疗的最终目标是提高患者的生存质量，训练患者成为生活中的主动角色，积极进行必需的生活活动和工作。

（二）作业治疗的种类

1．按实际要求分类

（1）日常生活活动：日常生活活动包括衣食住行、个人卫生等。其目的在于维持日常生活和健康的基本要求。

（2）创造有价值的作业活动：通过作业治疗生产有用的产品或产生有价值的结果，但又不以产品和结果为最终目的。这类活动包括工艺和园艺活动以及电器装配与维修，其目的在于获得一定的技能。

（3）休闲及娱乐活动：利用休闲及空余时间，进行各种运动及娱乐活动，其目的在于合理安排时间，，转移注意力，丰富业余生活，有益身心健康。

（4）教育性作业活动：通过对患者的治疗使其获得受教育的机会和接受教育的能力，其目的在于提高各种智能。

（5）矫形器和假肢训练：即在穿戴支具或假肢前后进行的各种作业治疗。其目的在于熟练掌握穿戴方法和利用这些支具及假肢来完成各种生活活动或工作。

2．按治疗目的分类

（1）改善身体功能为目的的作业治疗：对运动功能残疾的作业治疗，如：纠正脊柱侧弯、截肢后功能训练等；对生理功能残疾的作业治疗，如：提高肺功能、改善血液循环等。

（2）改善精神功能为目的的作业治疗：如工疗为主的作业治疗，大多采取集体性的工作，有利于改善患者的精神和心理状况，如孤独、无助、自卑、抑郁等。

（3）恢复社会工作为目的的作业治疗：如保护性生产（即在庇护车间或工厂从事简单的重复劳动）、职业劳动训练等。

3．按生活功能目的分类

按生活功能目的分类包括身体和智能感知两大类。

（1）身体技能训练：运动技能如协调性、灵活性、肌张力、肌力、耐力动作的复杂性、关节柔韧性等的训练。

（2）智能、感知方面的训练：智能方面如注意力、语言交流、记忆力、发现和解决问题的能力，安排和利用时间的能力训练等。感知方面如听觉、视觉、本位感觉或运动觉等训练。

（三）作业治疗的作用

（1）增加躯体感觉和运动功能。

（2）改善认知和感知功能。

（3）提高生活活动自理能力。

（4）改善参与社会及心理能力。

（四）作业治疗的处方

康复医师根据患者的性别、年龄、职业、生活环境、个人喜好、身体状况、障碍名称、残疾程度、并发症和禁忌证等情况，拟定一张详细的作业治疗处方。处方内容包括作业治疗的评定内容和结果、具体项目、治疗目标、训练计划、训练方法以及强度、持续时间、频率和注意事项等内容。

1．作业治疗的评定

（1）感觉运动功能：维持躯体运动和活动的基本要素。

（2）认知综合功能：运用脑的高级功能的能力。

（3）日常生活能力：日常生活中的功能性活动能力。

①基本日常生活活动；②工具性日常生活活动（ADL）：是指更为复杂的解决问题的能力和社会能力。包括家务、社会生活技巧、个人健康保健、安全意识环境设施及工具的使用以及社会的交往沟通能力。

（4）社会心理功能：它是指进入社会和处理情感的能力。包括自我概念、价值、兴趣、介入社会、人际关系、自我表达、应对能力、时间安排、自我控制等。

2．作业治疗的基本内容

作业治疗的内容及训练方法是根据不同的个体，选择对其躯体、心理和社会功能有一定帮助的、适合患者个体需求的作业活动。同时考虑到患者的兴趣爱好、文化背景、生活，工作环境和社会地位等因素。

主要包括以下内容。

（1）个人日常生活活动。

（2）家务活动。

（3）教育性技能活动：这是寓教于技能训练活动之中的训练。通常适用于儿童或感官残疾者。受到教育的同时对具有感官障碍者还有知觉-运动功能的训练。

（4）职业前活动训练：为恢复就业前的肌力、耐力等所要求的技能训练。

（5）园艺、娱乐活动：这是另一类重要的作业治疗活动。

（6）心理性作业活动：这是一种特殊的心理治疗方法。

（7）辅助器具配置和使用活动。

（8）假肢的使用活动。

（9）认知综合功能训练。

（10）治疗性功能训练：传统意义上的康复医学是以运动功能障碍为中心，所有的治疗性活动都是为作业活动做准备的。所以，运动功能训练是作业治疗中最基本的，也是最常用的。

3．作业治疗的注意事项

（1）必须根据患者的特点进行作业内容的选择，即选择对躯体、心理和社会功能起到一定治疗作用的方法，故选择的内容应具有明确的目的性。

（2）作业治疗是从临床康复治疗向职业劳动过渡。因此，所选择的各种作业活动应具有现实性，符合我国国情和社会背景，适应患者的文化教育背景和就业需求。

（3）尽量采用集体活动治疗的形式，以增强患者之间的交流，有助于加强患者的社会参与和交往能力。

（4）尽可能让患者选择自己感兴趣的作业治疗方法，以提高其主动参与性和趣味性。

（5）作业治疗应遵守循序渐进的原则。根据患者个体情况，对时间、强度、间歇次数等进行适当调整，以不产生疲劳为宜。

（6）必须详细记录作业治疗的医嘱、处方、进度、反应、患者完成能力和阶段性的评估及治疗方案。

（五）治疗量选择

1．作业项目的选择

应遵循作业治疗的原则，根据每个患者功能状态和作业治疗的目标，从多种作业治疗中选择合适的作业项目。

2．作业活动强度的选择

选择何种活动强度，决定了患者能否完成治疗任务。选择时，不仅要考虑治疗局部的活动强度，还要考虑对全身所能承受的负荷强度。

3．作业治疗时间和频度

按实际情况来定。

4．作业时间

作业治疗中治疗动作实际时间长短与休息时间如何配合，其作业活动量和时间不同。

5．动作和方向

作业活动是动静结合，是直线的或对角回旋的，可因其活动量不同，动作的方向可以是单方向，可以是多方向的对角螺旋形运动。

（六）基本内容

作业疗法主要是根据不同的个体，选择对其躯体、心理和社会功能起到一定帮助的适合患者个人的作业活动，并要求符合患者的兴趣，让患者自觉参加，同时为患者提供必要的帮助和指导。另外，还要考虑到患者的文化背景、生活和工作环境、条件等因素的影响，所以选择作业活动的内容极为广泛一般常用的有如下几种。

1．个人日常生活活动

这是作业疗法师的主要工作之一。因为任何患者在遭受意外或患病后，基本的日常生活活动常常是最迫切需要解决的。例如，个人卫生（洗脸、刷牙、梳头）、吃饭、穿脱衣服、如厕等，需要让患者通过学习获得独立完成的能力，如不能完全独立，也要尽可能通过参加这些活动，能够部分地独立完成。

2．功能性的作业活动

功能性的作业活动又称运动性的作业活动，患者无论进行哪一种作业活动都必须完成相应的动作。例如，沙板磨可以通过工作条件的变化，扩大关节的活动范围，增加负荷，改变动作复杂性，使患者的肌力、关节活动度协调性、体力、耐力及平衡能力等各方面得到提高。因此，作业疗法师可以根据患者的不同情况将种种动作巧妙地贯穿到丰富多彩的活动中，对患者进行治疗。

3．心理性的作业活动

心理性的作业活动是指通过作业活动改善患者心理状态的一种疗法。例如，偏瘫患者患病后在不同时期表现出否认、不安、急躁、抑郁、悲观等各种复杂的心理状态。作业疗法师应该通过作业活动给患者以精神上的支持，减轻患者的不安与烦恼，或给患者提供一个发泄不满情绪的条件，如利用木工、皮革工艺、编织等作业活动，使患者在活动中得以解脱。还要设法创造条件，与患者进行交流，这是一种特殊的心理治疗方法。

4．辅助具配制和使用训练

辅助具是患者在进食、着装、如厕、写字、打电话等日常生活、娱乐和工作中为了充分地利用残存功能，弥补丧失的能力而研制的简单实用、帮助障碍者使之自理的器具。辅助具大部分是治疗师根据患者存在的问题予以设计并制作的简单器具，如防止菜、饭撒落的盘档，改造的碗、筷、协助固定餐具的防滑垫，加粗改型的勺、叉，帮助手完成抓握动作的万能袖袋等。又如偏瘫患者常出现有规律性的功能障碍，治疗师设计比较成功的辅助具，有助于患者功能的恢复，提高其生活自理能力。

5．假肢使用训练

假肢是为补偿、矫正或增强患者已缺失的、畸形的或功能减弱的身体部分或器官，使患者最大限度地恢复功能和独立生活的能力而制作的。上肢假肢常供肩关节离断，上臂、肘、前臂截肤者使用。前臂假肢由机械假手、腕关节结构、接受腔及固定牵引装置等构成。上臂假肢比前臂假肢多出一接受腔和一肘关节。肌电前臂假肢是利用患者残肢的肌电信号，加以放大后控制微型直流电动机以驱动假手各结构的一种新型假肢。装配上肢假肢后需要利用假肢进行功能活动的训练，这个工作由作业疗法师来完成。患者需要反复训练，以达到熟练使用假肢的目的。

6．职业前训练活动

职业前训练活动包括职业前评价和职业前训练两部分。当患者可以回归社会，重返工作岗位之前，必须进行身体和精神方面的能力测定、评价。如果在哪个方面仍有困难，就要通过实际上作训练提高患者适应社会的能力，为其复职创造条件。职业前评价不仅仅是工作质量、数量、工作效率的评价，而且要对工作的计划性、出勤、对上级和同志的态度等人际关系问题进行全面评价和训练。

7．娱乐活动

各种娱乐活动不仅有助于身体功能的改善，更重要的是可以帮助患者克服消极情绪，增加患者之间的交流。

（七）实施的一般程序

1．处方

作业疗法师接到康复医师的处方后，首先要认真阅读，理解医生处方的内容，尤其对患者的年龄、诊断、障碍名称、并发症、禁忌证和注意事项要逐条搞清楚。因为患者往往具有较复杂的并发症，对病清了解不全面，很容易在训练中造成医源性损伤，所以检查和治疗前认真理解处方是非常必要的。

2．初期评定

作业疗法领域中的评定大体可分为以下几方面，即身体功能评定、感觉评定、心理评定、日常生活动作评定，社会评定、职业前评定等。对患者进行准确的评定，将为设定康复目标，制订训练计划打下良好的基础。同时为检验治疗效果留下客观的记录，对康复指导训练和决定患者的转归也是非常重要的资料。此项工作要尽快完成，并且将材料整理清楚，出席第一次康复评定会议。

3．确立治疗目标

根据评定结果，作业疗法师利用自己对疾病、障碍的认识水平、工作经验和预测能力，提出对患者治疗的长期和短期目标。所谓长期目标，就是患者出院时回归社会的水平。例如，从社会上看是返回家庭，还是转到其他设施，或是回到工作岗位；从自立程度看是完全自理还是需要部分照顾，或是完全需要别人照顾。短期目标是为了实现长期目标面在治疗训练的不同阶段所设定的标准。例如，对某患者用1～3周时间完成进食和更衣动作，条件是使用自助具，标准是独立完成，时间为常人的2倍等。此项内容要整理好，并在康复评定会议上发表。

4．出席康复评定会议

按照康复医生的通知，准时出席康复评定会议。会前要将患者有关的评价资料、目标设定和治疗意见整理好，并向小组汇报自己的治疗方案。必要时应让患者当场进行演示，使小组全体成员了解患者的实际状况，加深对治疗方案的理解。同时要认真听取其他专业对患者康复治疗的意见，详细记录评定会最后设定的目标和具体要求，以便使作业疗法与运动疗法、护理、心理、假肢装具、社会工作等各专业人员按照统一的目标同步进行工作。

5．制订训练计划

对患者的初期评定和设定的目标是制订训练计划的基础。一个好的计划应把种种作业活动和短期目标紧密结合起来，而且对训练工作中的具体问题，如每周训练的次数，每次训练的时间、场所、使用的器材、作业的种类等也列入计划之中。训练计划不仅是治疗的程序，而且是作业疗法师知识面、业务能力、组织能力、艺术水平和训练经验的综合体现，与康复技术有密切的关系。在制订计划时作业疗法师应注意以下几个问题。

（1）按照治疗目标选择适应的作业活动。

（2）充分考虑到患者的兴趣与爱好。

（3）与其他各专业组的康复思想、理论基础、技术安排尽量保持一致。

（4）关注患者全部治疗和训练的内容、时间的长短、体力消耗的程度。

（5）作业活动的难度要适合患者的功能水平。

（6）患者完成作业活动后应能体会到成功的喜悦。

（7）活动内容应丰富多彩，而且目的明确。

（8）清楚大约需要多长时间才能达到预期的目标？如何判断达到了目标，具体标准是什么？

（9）计划要有灵活性，当发现计划与目标不一致或患者身体状况、功能水平有变化时，可以及时调整计划。

（10）选择作业活动时要考虑患者的禁忌和注意事项。

6．治疗与训练

在计划实施的过程中，要注意患者对安排的作业活动是否有兴趣，治疗计划与患者能力是否适合，治疗过程中是否出现了没有预测到的问题，患者能否按计划训练，合作程度如何，短期目标能否实现。在此过程中一般可以分为3个阶段。

（1）导入期：将设定的目标、计划和方法向患者详细说明。

（2）展开期：将制订的计划付诸实践，使目标和计划的关系明朗化，展开具体的治疗训练活动。

（3）评价期：对患者训练后功能和能力的提高与初期评价结果进行比较，然后进一步研究计划的可行性和需要调整的部分。

7．中期评定

对患者进行系统的再评价。按康复医生的要求准时出席康复评价会议，将评价结果和训练中存在的问题向小组汇报。根据各专业组治疗情况和康复医生的指示修改原计划，完成下阶段的治疗，研究讨论出院的时间及出院前的准备工作。

8．评价会议后的工作

主要是调整设定的目标，修改训练计划，完成继续的治疗。

9．后期评定

1）训练结束患者出院前应再次做系统全面的评价，做出治疗总结。主要内容应该包括。

（1）治疗经过和治疗结束的理由。

（2）治疗目标实现的程度。

（3）治疗有无特殊的效果。

（4）如果效果不明显原因是什么。

（5）今后处理意见及应注意的事项。

2）后续工作。

（1）患者出院后是返回家庭还是到其他机构治疗，或是回到工作岗位。

（2）家属今后应注意的事项。

（3）患者应该进行什么训练巩固疗效。

（4）告知患者本人可以预测的问题和禁忌事项。

（5）向有关部门送交病历摘要，以便对患者进行随访和长期管理。

（王松鹏）