三、肝肾综合征
（一）概述
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）指晚期肝脏疾病患者发生肾衰竭，且无明确的肾实质疾病。主要见于伴有腹腔积液的晚期肝硬化或急性肝衰竭患者。发病机制可能为内脏血管床扩张，心排出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降。
（二）临床特点
1．临床表现
自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无显著病理改变。
2．临床分型
（1）1型HRS（急进型）：表现为急性进展型肾衰竭，2周内血清肌酐增高达2．5mg／dL，24h肌酐清除率降至＜20mL／min。多在2型HRS基础上发生严重感染、胃肠道出血、大量穿刺放液及严重淤胆等情况时引发。该型80%于2周内死亡。
（2）2型HRS（缓进型）：表现肾功能损害，血清肌酐＞1．5mg／dL，或24h肌酐清除率＜40mL／min。该型临床较为多见，通常表现为利尿剂抵抗性顽固腹腔积液，肾衰竭病程缓慢，可数月都保持稳定状态，常在上述诱因作用下转为1型HRS。平均存活期为1年。
3．实验室检查
尿常规、血肌酐及尿素氮、肝功能等。
4．辅助检查
腹部超声或肾脏超声、腹部CT、磁共振等以除外器质性肾脏病及肾后性因素等。
（三）诊断
肝肾综合征诊断标准如下。
（1）肝硬化腹腔积液。
（2）血肌酐＞1．5mg／dL（133μmol／L）。
（3）无休克。
（4）无低血容量：定义为至少停用2d利尿剂（假如使用利尿剂）并且给予白蛋白1g／（kg·d）直到最大100g／d扩容后，肾功能无持续性改善（血肌酐＜133μmol／L）。
（5）目前或近期无肾毒性药物使用史。
（6）无肾实质疾病：定义为蛋白尿＜500mg／d，无镜下血尿（每高倍镜电视野＜50个红细胞）和肾脏超声正常。
（四）鉴别诊断
1．肾前性肾衰竭
如大量出血、大量利尿等导致血容量不足。
2．肾实质性肾衰竭(https://www.daowen.com)
如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等。
3．肾后性肾衰竭
如肾及输尿管结石、肿瘤等。
（五）治疗原则
1．一般治疗
（1）密切监测生命体征，常规肝肾功能检测，经常进行临床评估和治疗伴随的肝硬化并发症。
（2）避免过量摄入液体，防止液体超负荷和稀释性低钠血症发生／恶化。
（3）禁用保钾利尿剂，以防发生高钾血症。
2．药物治疗
1）血管加压素类似物：特利加压素、去甲肾上腺素或米多君＋奥曲肽，均联合使用白蛋白，但在1型HRS患者中使用这些药物的资料非常有限。
2）血管扩张剂。
（1）多巴胺：小剂量3～5μg／（kg·min）可扩张肾血管，增加肾血管有效血浆灌注，提高肾小球滤过率和尿钠排泄。单独应用或与白蛋白合用对肾功能无改善时，与缩血管药物合用，可明显改善肾功能。用于1型HRS效果明显。应用时应控制输液速度，如12h内未见明确效果者应停用。
（2）前列腺素E（PGE1）：前列腺素E类似物——米索前列醇能直接扩张肾血管，加强缓激肽的扩血管作用，增加肾脏血流量，改善肾功能，具有肝肾同治的效果，对防治2型HRS有重要意义。
3．肾脏替代治疗
血液透析和连续静脉血液滤过均用于治疗1型HRS患者。然而，已发表的资料很少，并且在大多数研究中，并未区分1型HRS和其他原因所致的肾衰竭患者。
4．肝移植
肝移植是1型和2型HRS患者唯一长期存活的疗法，极少数患者需肝肾联合移植。
（六）预后
HRS的预后较差，平均中位生存时间大约仅为3个月。终末期肝病模型（MELD）评分高以及1型HRS的预后非常差。未经治疗的1型HRS患者中位生存率约为1个月。
（七）预防
（1）避免大量放腹腔积液。
（2）积极预防感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大量利尿剂和避免使用肾毒性药物等。
（3）己酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS的发病率，有SBP的患者应使用静脉白蛋白治疗。