六、治疗
（一）辨证施治
慢性肾衰竭辨证上多为本虚标实，寒热错杂。本虚包括气、血、阴、阳的虚损，分为脾肾气虚、脾肾阳虚，肝肾阴虚、肝肾气阴两虚，脾肾阴阳两虚等；邪实有湿浊、水气、浊毒、血瘀等。扶正可用健脾补肾、温肾健脾、滋补肝肾、益气养阴、滋阴温阳等。祛邪可用利水除湿、行气利水、通腑泻浊、活血化瘀、清热解毒等。临床上必须分清标本虚实、正虚邪实的轻重进行辨证治疗。
1．脾肾气虚
证候特点：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。
治法：益气健脾补肾。
常用方剂：香砂六君子汤加减。
基本处方：木香6g（后下），砂仁6g（后下），党参18g，甘草5g，茯苓15g，白术12g，北芪20g，怀山20g，山茱萸12g，制首乌12g，陈皮10g。每日1剂，水煎服。
加减法：如脾阳不足，便稀加炮姜12g、补骨脂15g以温阳止泻；如肾阳虚弱，畏寒肢冷加杜仲15g、肉桂3g以温补肾阳。
2．脾肾阳虚
证候特点：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。
治法：温补脾肾。
常用方剂：实脾饮合肾气丸加减。
基本处方：干姜10g，制附子10g（先煎），白术12g，茯苓15g，木瓜9g，草果6g，巴戟天10g，党参15g，木香6g（后下）。每日1剂，水煎服。
加减法：腹胀大，小便短少，加桂枝10g、猪苓15g以通阳化气行水；纳食减少，加砂仁6g、陈皮15g、紫苏梗12g以运脾行气。
3．肝肾阴虚
证候特点：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。
治法：滋补肝肾。
常用方剂：六味地黄汤合二至丸加减。
基本处方：熟地黄15g，山茱萸12g，泽泻10g，丹皮12g，丹参12g，茯苓15g，山药12g，何首乌12g，女贞子12g，旱莲草12g，白芍10g，枸杞子10g。每日1剂，水煎服。
加减法：如头晕明显可加天麻12g、钩藤12g、白蒺藜12g以平肝潜阳；大便干加锁阳10g、肉苁蓉15g、火麻仁12g、玉竹15g以润肠通便。
4．气阴两虚
证候特点：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。
治法：益气养阴。
常用方剂：参芪地黄汤加减。
基本处方：北芪25g，太子参20g，山茱萸12g，熟地黄15g，怀山20g，茯苓15g，丹皮12g，制首乌10g，菟丝子12g，甘草5g。每日1剂，水煎服。
加减法：如大便干、无力排便可加肉苁蓉15g、火麻仁12g、木香10g以益气、行气、润肠、通便。
5．阴阳两虚
证候特点：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。
治法：阴阳双补。
常用方剂：金匮肾气丸合二至丸加减。
基本处方：生地黄15g，山茱萸12g，怀山药12g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，肉桂3g（焗），熟附子10g（先煎），淫羊藿10g，黄芪18g，旱莲草10g，女贞子10g，仙茅10g。每日1剂，水煎服。
加减法：如腰膝酸痛明显可加补骨脂15g等以补肾填髓。
6．湿浊证
证候特点：恶心呕吐，纳呆腹胀，身重困倦，舌淡，苔厚腻，脉滑。(https://www.daowen.com)
治法：祛湿化浊。
常用方剂：五苓散加减。
基本处方：桂枝10g，茯苓15g，白术15g，泽泻10g，猪苓10g，法半夏10g，春砂仁6g（后下），藿香15g。每日1剂，水煎服。
加减法：如身寒肢冷，脉沉迟者，可加熟附子10g以温阳散寒。
7．湿热证
证候特点：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干口苦，脘腹胀满，口中黏腻，舌红苔黄腻，脉滑。
治法：清热利湿。
常用方剂：五皮饮合茵陈蒿汤加减。
基本处方：茯苓皮15g，大腹皮15g，生姜皮15g，陈皮10g，车前草15g，山栀子10g，茵陈蒿15g，薏米30g，石韦15g，土茯苓15g，大黄10g。每日1剂，水煎服。
加减法：如水气明显，可加用猪苓15g、泽泻15g等行气利水之品。
8．血瘀证
证候特点：肌肤甲错、皮下瘀斑、舌质黯，脉涩。
治法：活血化瘀。
常用方剂：桃红四物汤加减。
基本处方：桃仁10g，红花10g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地15g。每日1剂，水煎服。
加减法：瘀血明显者，可加丹参15g、田七10g、三棱10g、莪术10g等。
9．浊毒内蕴证
证候特点：恶心呕吐，口有氨味，纳呆，皮肤瘙痒，尿量少。舌淡苔厚腻，脉滑。
治法：活血化瘀。
常用方剂：八正散加减。
基本处方：萹蓄15g，瞿麦15g，滑石15g，车前草15g，白花蛇舌草15g，石韦15g，土茯苓15g，大黄10g，积雪草15g。每日1剂，水煎服。
加减法：恶心呕吐明显者，可加陈皮10g、半夏10g健脾化气、和胃止呕。
（二）其他治疗
1．中成药
（1）保肾片：主要成分有制何首乌、菟丝子、太子参、泽泻、牛膝等。具有维护肾元，培补肾气，调运脾胃，淡渗利水，和络泄浊，改善肾功能，推迟进入透析期作用。适用于各种原因引起的慢性肾衰竭，各期均适用，尤其对于早、中期及气阴两虚证疗效明显。常用剂量为每次4～6片，每日3次。
（2）尿毒清颗粒：主要成分：黄芪、党参、制何首乌、生大黄、白术、茯苓、车前草、姜半夏、川芎、丹参等。具有健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀等功能，适用于兼有湿浊者。常用剂量为每次1包，每日3次。
（3）海昆肾喜胶囊：主要成分：褐藻多糖硫酸酯。具有化浊排毒功能。用于慢性肾衰竭（代偿期、失代偿期和尿毒症早期）。常用剂量为每次2粒，每日3次；2个月为一疗程。餐后1小时服用。
（4）冬虫夏草菌丝制剂：金水宝或百令胶囊均可补肺肾，慢性肾衰竭患者长期服用可调节免疫功能，适用于肺肾气虚者。常用剂量为每次4～6粒，每日3次。
2．灌肠疗法
生大黄15～30g，蒲公英30g，生牡蛎30g，六月雪30g，生甘草5g。上药浓煎成300mL，温度调至40℃较合适，保留灌肠时间以0．5～1小时为宜，每日1次，10～15天为一疗程。每次疗程结束后休息3～5天，继续下一疗程，但不宜长久使用。注意方中大黄用量应保持大便每日2～3次为宜，不宜过度通下，以防伤正。若体质虚，有痔疮不能灌肠者，可用肾康栓每晚一粒塞肛用。
3．外治法
（1）肾衰竭药浴方：通常由麻黄、桂枝、细辛、附子、红花、地肤子、羌活、独活等组成。将其打成粗末，纱布包煎浓液，掺入温水中，患者浸泡其中，使之微微汗出，每次浸泡40min，每日1次，10～15天为一疗程。
（2）肾衰竭外敷方：由生附片、淫羊藿、桃仁、红花、川芎、沉香、冰片组成。将药物研成细末，用95%酒精将桂氮酮稀释成1．9%的溶液，然后用1．9%的桂氮酮溶液调和肾衰竭外敷方药末，纱布包裹药末外敷于双侧肾俞及关元穴上，以后每日用1．9%桂氮酮溶液湿润药末，隔3日换药1次，4次为一疗程，一般使用2～4个疗程。药物可通过肾区皮肤透入，直接作用于肾。此外，通过刺激足太阳膀胱经肾俞和任脉的关元穴位，从经络间接作用于肾，经皮肤和穴位的双重作用，从而达到温肾和络，利尿泄浊的作用。亦可用肾衰竭外敷方外敷肾俞穴后，加用经皮离子导入仪导入。
（齐广瑞）