三、继发性腹膜炎
继发性腹膜炎（secondary peritonitis）是由腹内脏器炎症、外伤、梗阻、血管栓塞或术后并发症引起。继发性腹膜炎可分为两种亚型：内脏游离穿孔（最常见于急性阑尾炎穿孔，其次为胃、十二指肠溃疡穿孔）及无穿孔的包裹性脓肿（如肾周脓肿等）。
（一）临床表现
急性腹痛是最常见症状，多始于原发病变处，呈持续性剧痛而后涉及邻近部位乃至全腹，但仍以原发病变处最显著。空腔脏器穿孔引起弥散性腹膜炎时，为急剧强烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改变体位时可加剧腹痛。多有食欲缺乏，并常伴恶心和呕吐；发热常见，一般在38～40℃，伴间歇性寒战。重症弥散性腹膜炎有低血压或休克表现。
腹部视诊腹式呼吸变浅；触诊可发现典型的腹膜炎三联征：腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛，局限性腹膜炎时，三者局限于原发病变处，而在弥散性腹膜炎，全腹有压痛和反跳痛，甚至“板样强直”，但极度衰弱患者腹膜刺激征可很轻微或阙如；叩诊腹部呈鼓音，肝浊音界有时缩小或消失，腹腔内有多量渗出液时，可查出移动性浊音；听诊肠鸣音减弱或消失。腹膜炎全身并发症主要有休克、肠麻痹和以肺、肾为主的多脏器功能衰竭，败血症见于30%患者，常由大肠埃希菌和脆弱类杆菌引起。局部并发症主要有腹内脓肿与粘连。
（二）实验室检查
常见外周血白细胞计数及中性粒细胞比例增加，但在严重的弥散性腹膜炎，由于大量白细胞渗入腹腔，周围血中白细胞数可能不高，但中性粒细胞比例仍高。酸中毒与电解质紊乱常见。腹腔渗液为脓性，培养常可获得病原菌。
（三）辅助检查
1．X线检查
腹部立、卧位平片示膈下游离气体有助于消化道穿孔的诊断。腹部X线片示大小肠广泛充气和多个小液平是肠麻痹的征象。腹脂线模糊、消失为腹膜炎征象。膈肌上抬和胸腔少量积液是急性弥散性腹膜炎常见的间接征象。
2．腹部超声实时检查和CT检查
腹部超声实时检查和CT检查有助于了解原发病因。
（四）诊断与鉴别诊断
继发性腹膜炎的诊断一般不难。但在老人与儿童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原发感染病灶在盆腔者以及术后仍在使用镇痛药者，由于症状和体征不明显，故应特别注意以免误诊。
诊断性腹腔穿刺对于腹膜炎诊断极为重要。若为脓性渗液，腹膜炎诊断即可确立，但仍应进行细菌学检查；若为血性则需考虑有肠坏死、脾破裂、肝癌结节破裂可能。影像学检查有助于确定腹膜炎的原发病变。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎临床表现相似，但治疗措施迥异，故应注意鉴别。两者的鉴别要点如下。
（1）原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹腔积液、肾病综合征等免疫功能减退的患者及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则多无此特点。
（2）原发性腹膜炎腹部体征中的“腹膜炎三联征”不及继发性腹膜炎明显。
（3）腹腔内有无原发感染病灶，是原发性腹膜炎与继发性腹膜炎区别的关键。X线检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。
（4）首次腹腔积液检测极为重要，原发性腹膜炎都为单一细菌感染，而继发性腹膜炎几乎皆是混合性细菌感染。
（5）恰当的抗生素治疗48h后，随访腹腔积液中性粒细胞计数对两者鉴别诊断亦有帮助。原发性腹膜炎中，治疗后中性粒细胞计数较前明显降低；而继发性腹膜炎尽管已治疗，中性粒细胞计数仍升高。(https://www.daowen.com)
（五）治疗
一般而言，急性继发性腹膜炎诊断一旦明确，而又已查明或已推测到原发病灶之所在，若患者情况许可，应尽早施行手术治疗，并同时冲洗、引流腹腔脓性渗出物。对已有局限化或局限化趋势的腹膜炎患者，或年老体衰、中毒症状严重者，则可先行内科支持治疗，并密切观察病情变化，必要时仍需手术治疗。内科支持治疗如下。
1．卧床休息
宜前倾30°～45°半卧位，若休克严重则自当取平卧位。
2．禁食
禁食及鼻胃管减压。
3．纠正体液、电解质及酸碱平衡的紊乱
给予充分的输液，使每日尿量在1500mL左右，若能根据中心静脉压测定结果考虑输液量最好，同时应注意补充适量氯化钾或钠盐。
4．静脉内高营养治疗
予葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸溶液，改善患者的全身情况及增强免疫力。
5．抗生素治疗
抗生素为急性腹膜炎最重要的内科疗法。继发性腹膜炎常为多种需氧菌与厌氧菌的混合感染，为覆盖可能的病原菌，可选择碳青霉烯类抗生素，而第三代头孢菌素与奥硝唑联合在目前临床上亦常用。如能获得病原菌、依据药敏试验结果选用抗生素更佳。
6．镇痛
剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊断明确，可酌情使用哌替啶等药物。
7．抗休克
如有休克应积极进行抗休克治疗。
（六）预后
尽管继发性腹膜炎的预后已有明显改善，但病死率仍在5%～10%。小儿、老人及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。因此，对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当治疗是根本预防措施。任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作，肠道手术前给予抗菌药物口服可减少腹膜炎的发生。
（宋尚虎）