三、心脏压塞
（一）概述
心脏压塞指心包腔中液体急剧积聚导致心脏受压、心室充盈受阻、心排出量下降。心包腔压力是否升高到使充盈受限的程度取决于积液聚集的速度和积液的量。根据心包腔内液体量增长的速度快慢可分为急性心脏压塞和慢性心脏压塞。
（二）临床表现
急性心脏压塞主要表现为心排出量显著减少，亚急性或慢性心脏压塞主要表现为静脉系统淤血，两者的血流动力学改变有所不同，临床表现有较大的差别。急性心脏压塞，患者突发胸闷、呼吸困难、全身冷汗、极度烦躁、面色苍白或发绀、神志不清，呈现休克或休克前状态。亚急性心脏压塞，患者有胸部压迫感或胸痛，呼吸困难，恶心、腹痛或腹胀。急性心脏压塞时典型征象为Beck三联征：动脉压下降、静脉压上升和心音遥远。在亚急性心脏压塞时，则表现为另一三联征：心包积液、奇脉与颈静脉怒张。
（1）奇脉血压极低者，可触不到奇脉。亚急性心脏压塞患者中奇脉发生率为77%。但应与梗阻性肺部疾病、缩窄性心包炎、限制型心肌病和肺栓塞鉴别。
（2）动脉压下降尤其是收缩压下降，是本病的主要表现或唯一的早期表现。脉压小于30mmHg，动脉血压持续下降可呈现休克表现。凡原因不明低血压或休克患者均应考虑心脏压塞的可能。
（3）体循环静脉压增高出现颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象；肝大，肝-颈静脉回流征阳性，腹腔积液及下肢水肿等。急性心脏压塞尤其是伴低血容量者或肥胖患者，上述表现可不明显，容易漏诊。
（4）心率增快，心音弱而遥远。少数患者早期可因出现迷走反射而表现为窦性心动过缓或停搏。
（三）辅助检查
1．心电图
虽然心包炎和心包积液时心电图不正常，但心电图不能提供特异的诊断线索，出现电交替提示有引起血流动力学改变的大量心包积液。
2．胸部X线片(https://www.daowen.com)
在X线透视下发现心脏搏动普遍减弱是急性心脏压塞最主要的X线表现。而X线片，只有心包积液量超过250mL时，方可见心影向两侧扩大；积液量超过1000mL时，心影普遍增大，正常轮廓消失，呈烧瓶样，且心影随体位而变化。X线片检查不适宜用于早期诊断，但有助于病因的诊断。
3．超声心动图
超声心动图是非常有价值的辅助诊断工具，可证实心包积液的存在，并能提供心包腔内压力增加的证据。
4．心导管检查
绝大多数心脏压塞的病例并不需要做心导管检查，但是如果积液体积不明确，超声心动图也没有得出结果时需要考虑行心导管检查。在心脏压塞的患者，心导管检查显示心排出量减少，所有4个房室腔的充盈压升高，房室腔间的充盈压相等或接近相等。
（四）治疗
1．心包引流术
心包引流术是基本治疗，由于心包储量很小，甚至少量（100～200mL）的液体排出即可使症状明显改善。心包引流最常用的是超声心动图引导下，在剑突下或心前区做经皮心包穿刺。心包穿刺最严重的并发症是划伤或刺破心脏。因此，建议在心包穿刺前，用超声心动图确认在心脏前方至少有1cm的无回声区作为行心包穿刺术最低积液限量。除此之外，患者应半卧位，使积液聚集在心包的下部。
一些辅助检查也有利于心包穿刺的安全和成功。最好在心导管室X线透视及右心导管指导下穿刺。
2．心包切除术
如果不需要用于诊断，这可能是用于治疗长期反复复发的心包积液及预防心脏压塞的技术。