七、治疗
目前尚无特效治疗方法，但长期坚持规范治疗不仅可控制哮喘症状，还可减少或避免哮喘复发，保持肺功能正常，使患者活动不受限制，能正常生活、工作和学习。
（一）脱离变应原
若已明确引起哮喘的变应原，脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。
（二）药物治疗
药物治疗分为两类：第一类为支气管舒张药，可缓解哮喘发作，一般按需使用；第二类为抗感染药，主要治疗哮喘的气道炎症，可控制哮喘发作，需长期使用。
1．支气管舒张药
（1）β2受体激动剂：缓解哮喘急性发作的首选药物，主要通过兴奋呼吸道的β2受体，舒张支气管平滑肌。常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗等，作用时间为4～6h。长效β2受体激动剂有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗等，作用时间为10～12h，且有一定抗感染作用，近年推荐长效β2受体激动剂和糖皮质激素联合吸入，具有协同的抗感染和平喘作用。
用药方式有定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可口服或静脉注射。首选吸入法，因呼吸道局部用药浓度高、所用剂量小、起效快、全身不良反应少，如沙丁胺醇或特布他林气雾剂，每次喷1～2下，3～4次／天。干粉吸入方便，较易掌握，如福莫特罗每次吸1～2下，2次／天。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，方法简单，易于配合。口服或静脉给药易引起心悸、骨骼肌震颤等不良反应，如沙丁胺醇或特布他林口服2．4～2．5mg，3次／天，静脉给药用于严重哮喘，如沙丁胺醇一般每次用量为0．4mg，用5%葡萄糖注射液100mL稀释后静脉滴注。
（2）茶碱类：目前治疗哮喘的有效药物，该药可通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，舒张支气管平滑肌，还有增强气道纤毛清除功能和抗感染作用，与激素、抗胆碱药联合应用具有协同作用，但与β2受体激动剂联合应用易引起心率增快、心律失常。口服氨茶碱一般剂量为6～10mg／（kg·d），用于轻、中度哮喘。控（缓）释茶碱制剂，因其血药浓度稳定，平喘作用可维持12～24h，且不良反应少，可用于夜间哮喘。静脉给药常用于重度及危重哮喘，静脉滴注首次剂量4～6mg／kg，注射速度不超过0．25mg／（kg·min），静脉滴注维持量为0．6～0．8mg／（kg·h），注射量一般不超过1．0g／d。
（3）抗胆碱药：抑制支气管平滑肌表面的M3受体，有舒张支气管及减少痰液的作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者，与β2受体激动剂相比，作用较弱，二者联合使用有协同作用。常用异丙托溴胺吸入或雾化吸入，约10min起效，可维持4～6h。长效抗胆碱药噻托溴铵作用维持时间可达24h。
2．抗感染药
（1）糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物，可通过多个环节抑制气道炎症，还可增强支气管平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。吸入用药全身不良反应少，是目前推荐长期抗感染治疗哮喘最常用的方法，适用于轻、中度急性发作期及非急性发作期患者的长期用药。常用的吸入药物有倍氯米松（beclomethasone，BDP）、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，通常需规律用药一周以上才能起效。口服药物用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者，有泼尼松、泼尼松龙，起始30～60mg／d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg／d，然后停用或改用吸入剂。静脉给药用于重度或危重哮喘发作，常用药物有琥珀酸氢化可的松（100～400mg／d）或甲泼尼龙（80～160mg／d），症状缓解后逐渐减量，然后改为口服和吸入制剂。
（2）白三烯拮抗剂：具有抗感染和舒张支气管平滑肌的作用。常用药物如扎鲁司特20mg，2次／天，或孟鲁司特10mg，1次／天，口服。
（3）其他：色苷酸钠是非糖皮质激素类抗感染药物，对运动或阿司匹林诱发的哮喘有一定预防作用。酮替芬和新一代组胺H1受体拮抗剂如阿司咪唑等对轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。
（三）急性发作期的治疗
急性发作期的治疗目的是尽快解除气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。
1．轻度(https://www.daowen.com)
每日定时吸入倍氯米松200～500μg，出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg／d），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。
2．中度
吸入剂量一般为倍氯米松500～1000ug／d；规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂；亦可加用口服白三烯拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（＜60mg／d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。
3．重度至危重度
持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药，或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服白三烯拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松。待病情得到控制和缓解后（一般3～5d），改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH＜7．20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；可给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。此外应预防下呼吸道感染等。
（四）哮喘的长期治疗
以病情严重程度为基础，并根据病情变化和控制水平及时进行调整。若目前治疗方案不能使哮喘得到控制，则治疗方案应升级；当哮喘控制维持达3个月时，可以降级；若使用最小剂量控制药物使哮喘控制，不再发作达1年，可考虑停药。
1．间歇至轻度持续定
时吸入低剂量糖皮质激素（倍氯米松≤500μg／d）；或吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂；或控（缓）释茶碱；或色苷酸钠；或白三烯拮抗剂。
2．中度持续
每日吸入低、中剂量糖皮质激素（倍氯米松500～1000μg／d）和长效β2受体激动剂；或吸入中剂量糖皮质激素和口服控（缓）释茶碱；或吸入中剂量糖皮质激素和口服长效β2受体激动剂；或吸入高剂量糖皮质激素。
3．重度持续
每日吸入大剂量糖皮质激素（倍氯米松＞1000μg／d）和长效β2受体激动剂，根据病情加用口服长效β2受体激动剂、控（缓）释茶碱、白三烯拮抗剂、口服糖皮质激素。
（五）免疫疗法
分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。由于有60%的哮喘发病与特异性变应原有关，采用特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）进行定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱（减）敏。脱敏治疗的局部反应发生率为5%～30%（如皮肤红肿、风团、瘙痒等），全身反应包括荨麻疹、结膜炎／鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛及过敏性休克等，有个别报道死亡者（病死率1／10万以下），因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。
非特异性疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人工重组抗IgE单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘，已取得较好效果。
（陈宗武）