六、治疗
治疗目的：①愈合食管炎症，消除症状；②防治并发症；③提高生活质量，预防复发。治疗包括调整生活方式、内科、外科和内镜治疗。具体措施有：抑酸以提高胃内pH；增加食管对酸、碱反流物的清除；促进胃排空；增加LES张力。
（一）调整生活方式
体位是减少反流的有效方法，如餐后保持直立，避免过度负重，不穿紧身衣，抬高床头等。肥胖者应减肥。睡前3h勿进食以减少夜间的胃酸分泌。饮食宜少量、高蛋白、低脂肪和高纤维素，戒烟、限制咖啡因、酒精、巧克力及酸辣食品。许多药物能降低LES的压力，如黄体酮、茶碱、PGE1、PGE2和PGA2、抗胆碱药、β受体激动剂、α受体阻断药、多巴胺、地西泮和钙通道阻滞剂等，在应用时应加以注意。
（二）内科药物治疗
药物治疗的目的在于加强抗反流屏障功能，提高食管清除能力，改善胃排空与幽门括约肌功能以防止胃、十二指肠内容物反流，保护食管黏膜。
1．抑酸剂
包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）。PPI能持久抑制基础与刺激后胃酸分泌，是治疗GERD最有效的药物。PPI常规或双倍剂量治疗8周后，多数患者症状完全缓解，EE得到愈合。但由于患者LES张力未能得到根本改善，故停药后约80%会在6个月内复发。所以推荐在愈合治疗后继续维持治疗1个月。若停药后仍有复发，建议在再次取得缓解后按需维持治疗：在PPI中任选一种，当有症状时及时用药。为防止夜间酸突破的发生，对部分须严格控制胃酸分泌的患者，可以在PPI早晨1次的基础上，临睡前加用H2受体拮抗剂1次，二者有协同作用。此外，洛杉矶分级LA-C／D，合并裂孔疝的GERD患者需要加倍剂量的PPI。
2．制酸剂和黏膜保护剂
制酸剂沿用已久，如氢氧化铝、碳酸钙、铝碳酸镁等。铝碳酸镁对黏膜也有保护作用，同时能可逆性吸附胆酸等碱性物质，使黏膜免受损伤，尤其适用于非酸反流相关的GERD患者。黏膜保护剂种类繁多，能在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵蚀，有利于受损黏膜的愈合。
3．促动力药
如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。多潘立酮为选择性多巴胺受体拮抗剂，对食管和胃平滑肌有显著促动力作用；莫沙必利是5-羟色胺受体4（5-HT4）激动剂，对全胃肠平滑肌均有促动力作用；伊托必利具有独特的双重作用机制，既可阻断多巴胺D2受体，也可抑制乙酰胆碱酯酶活性，同时还能提高LES的张力，对心脏无不良影响。
4．联合用药(https://www.daowen.com)
抑酸与促动力药物的联合应用是目前治疗GERD最常用的方法，与单用PPI相比，联用促动力药物通过抑制反流和改善食管廓清及胃排空能力起到协同作用。巴氯芬是一种γ-氨基丁酸b型受体激动剂，巴氯芬20mg，每日3次，可以明显抑制TLESR的发生；MII／pH阻抗监测显示巴氯芬可以明显减少非酸反流，但对食管酸暴露没有影响。巴氯芬停药前要逐渐减量，以防症状反跳。
5．个体化用药
可根据临床分级个体化用药。轻度可单独选用PPI、促动力药或H2RA；中度宜采用PPI或H2RA和促动力药联用；重度宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。对久治不愈或反复发作伴有明显焦虑或抑郁者，应加用抗抑郁或抗焦虑治疗（如5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。
（三）GERD的内镜下治疗
内镜手术适应证包括：①中、重度反流性食管炎，经内科治疗无效；②经久不愈的食溃疡及出血；③合并食管裂孔疝；④年轻人需长期大量药物治疗；⑤反复发作的食管狭窄；⑥反复并发肺炎等。2000年4月，美国FDA批准Stretta和EndoCinch两种内镜手术治疗GERD；前者是对LES区实施热凝固，后者是对贲门做缝合折叠，二者都可使GERD患者对药物治疗的依赖性减低，但长期安全性及有效性仍有待随访。对于并发食管狭窄的患者，应当首选扩张治疗。
Barrett食管见于10%～15%的GERD患者。内镜检查时如发现上皮呈微红色，自胃延伸至食管腔，即可疑及此症。当长度＞3cm时，称为长段BE，＜3cm时为短段BE。BE一般预后良好，但考虑到BE发生食管腺癌的风险比一般人群高30倍以上，故应定期内镜随访。BE的内镜下治疗包括氩离子激光凝固术、消融术、内镜下黏膜剥离术等。
（四）GERD的手术治疗
主要适应证：①年龄较轻，手术条件好的患者，可作为药物维持疗法的另一选项；②控制反流及其诱发的吸入性肺炎。药物治疗失败不是手术治疗的指征，这往往表明症状不是反流引起，而与内脏敏感性增高或焦虑、抑郁有关。手术治疗的首选方法是腹腔镜下Nissen胃底折叠术。手术成功率为85%～90%；死亡率为0．2%；再发率为2%～8%。术后并发症可有咽下困难和气胀综合征（不能嗳气呕吐）。但是手术不能使症状根本治愈（50%以上患者仍需再次接受药物治疗），也不能预防食管癌的发生。对无法停药且手术条件好的患者，手术治疗比终生服药更为可取，控制反流症状比药物疗法好。
（五）难治性GERD的诊疗
双倍剂量的PPI治疗8～12周后胃灼热和（或）反流等症状无明显改善者称为难治性GERD。首先需检查患者的依从性，并优化PPI使用。在药物的选择方面，抑酸强度高、个体间代谢速率差异小的PPI（如埃索美拉唑）是优选。难治性GERD患者需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等评估。若反流监测提示存在症状相关酸反流，可增加PPI剂量和（或）换一种PPI，或在权衡利弊后行抗反流手术治疗。GERD伴食管外症状的患者PPI治疗无效时需进一步评估，寻找相关原因。
（刘翠萍）