五、治疗
偏头痛的治疗包括非药物治疗和药物治疗。
1．非药物治疗
涵盖心理支持、行为干预、物理治疗等方面。向患者宣讲偏头痛基础知识，解除患者的恐惧心理、树立患者信心；帮助患者制订可行的治疗目的，避免患者产生过高的期望值，虽然偏头痛不能“治愈”，但通过合理的治疗计划，可以很好地控制头痛发作频率；指导患者写头痛日记，客观记录发作次数、使用药物、治疗反应以及头痛的触发因素（如缺乏睡眠、压力、饮用红酒、饥饿、月经等），避免可能诱发偏头痛发作的诱因；帮助患者保持健康的生活方式，通过行为干预方式减少头痛发作次数，特别是对于儿童、孕妇等不能服药的患者更重要。物理治疗包括针灸、生物反馈、经颅磁刺激、枕神经刺激等，能缓解患者部分临床症状。
2．药物治疗分为发作期治疗和预防性治疗
1）发作期治疗：发作期治疗的目的是迅速终止发作，避免复发，减少药物的用量，使患者恢复正常生活功能。治疗药物包括非特异性药物（非甾体类消炎药物和阿片类药物）和特异性药物（如曲普坦类和麦角类）。药物使用应在头痛的早期使用，延迟使用可使疗效降低、头痛复发及不良反应的比例增高。有严重的恶心、呕吐症状时，应选择胃肠外给药。甲氧氯普胺（胃复安）等胃动力药物不仅治疗伴随症状，还可促进其他药物的吸收。由于患者偏头痛的发作频率、疼痛程度、患者的耐受性以及伴随症状各不相同，因此，合理的分层、个体化治疗尤为重要，治疗要考虑患者个体的特殊性，并结合之前治疗成功和失败的经验。
（1）轻-中度头痛治疗：首选非特异性治疗药物，常用非甾体类消炎物（NSAIDs）及其复方制剂，在症状出现的早期服用，对于成人及儿童偏头痛发作均有效。布洛芬可用于6个月以上儿童，双氯芬酸钠可用于体重＞16kg的儿童，萘普生可用于6岁以上或体重＞25kg儿童。对乙酰氨基酚（口服制剂或肛栓剂）可在整个妊娠期使用，其他的NSAIDs仅可在妊娠的第二阶段后使用。对于疼痛发作频率高的患者，每周服用止痛剂超过3～4次，为避免出现药物过量性头痛，建议使用预防性治疗药物。
（2）中-重度头痛治疗：对于中-重度疼痛患者，非特性止痛药物的效果往往不佳，需服用特异性抗偏头痛药物。曲坦类药物是一种选择性5-羟色胺1B／1D受体激动剂，作用于三叉神经尾状核和三叉神经末梢，抑制和减少血管活性神经肽的释放。曲坦类药物能迅速缓解偏头痛，发作开始时即刻服用效果最佳；由于曲坦类药物不能减少先兆发作，对伴先兆的偏头痛，患者最好等到先兆症状消失、头痛开始时服用。不良反应有胸部不适、面色潮红、感觉异常、头晕、嗜睡、恶心；禁忌证包括冠心病、变异型心绞痛、未控制的高血压、妊娠、基底型偏头痛和合用单胺氧化酶抑制剂。
曲坦类口服剂型有舒马曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲普坦，这3种药物效果相似，大部分患者服用后1～2h起效；由于半衰期短，首次服用后数小时，常有头痛反复；24h内可以重复使用不超过3次；与非甾体类消炎药物或止吐药物联合使用，能增强止痛效果。利扎曲普坦有口腔崩解片，方便患者发作时无饮用水时使用；那拉曲普坦，与上述3种曲普坦比较，半衰期长，起效慢，但药效维持时间长，适合发作时间相对较长的患者。
对于偏头痛发作时伴有恶心症状的患者，发作早期即联合使用甲氧氯普胺，以增强其他口服药物的吸收，异丙嗪和丙氯拉嗪也可以用于缓解恶心、呕吐症状。对于发作早期恶心、呕吐症状明显，可以通过非口服途径给药。舒马曲普坦有皮下注射剂型，吸收起效快，不良反应与口服剂型相似。
麦角胺也是5-羟色胺1B／1D受体激动剂，但由于选择性比曲坦类差，不良反应多、口服吸收不稳定，已经逐渐被曲坦类药物取代。双氢麦角胺来源于麦角胺，不良反应比麦角胺少，目前作为二线药物用于偏头痛发作期治疗。由于双氢麦角胺不能口服吸收，只能通过肌内注射、皮下注射、静脉或鼻喷雾剂给药；常与甲氧氯普胺联合应用，以减少恶心的不良反应。麦角类的使用禁忌：控制不佳的高血压、冠心病、变异型心绞痛、周围血管病、肾脏病、脑血管病、肝功能不全。
（3）难治性偏头痛：如果患者头痛持续数天，伴有恶心或其他自主神经症状，使用一线治疗药物不佳，临床医生首先要重新梳理患者病情，审视诊断，排除类似偏头痛的其他继发性疾病（如蛛网膜下隙出血、脑膜炎）。一旦确定患者无其他继发性疾病，可以选择以下措施，皮下注射舒马曲普坦，双氢麦角胺皮下或肌内注射，经鼻吸入布托啡诺，使用止吐栓剂，使用阿片类药物，注射止吐药物，短时大剂量类固醇激素（如泼尼松80mg，使用2～3d）。(https://www.daowen.com)
2）预防性治疗适用于：①反复发作的偏头痛，影响日常生活和工作；②频发的头痛导致急性期治疗药物的过度使用；③对急性期治疗有禁忌；④少见的变异型偏头痛，如基底型偏头痛；⑤患者个人意愿（接受预防性治疗）。目前预防性治疗只能减少发作频次、缩短发作病程和疼痛程度，提高急性期药物治疗的反应性，降低失能，并不能完全消除偏头痛发作。
预防性药物应从小剂量单药开始服用，逐渐增加至合适剂量；在确定一种药物预防效果之前，服用时间至少1～2个月，不要频繁换药。偏头痛发作频率减少50%以上可认为预防性治疗有效。有效的预防性药物治疗应持续6～12个月，之后可以逐渐减停。如果症状反复，重新开始之前的预防方案。若单药治疗无效，可联合治疗。
（1）β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等对偏头痛预防均有效果，特别适合伴高血压、心绞痛、室上性心动过速、恐惧发作、震颤或焦虑的患者。β受体阻滞剂能导致心境低落、运动耐力下降，不适合抑郁患者和运动员。相对禁忌证有哮喘、雷诺现象、心动过缓、胰岛素依赖型糖尿病。有效剂量范围差异大，大多数患者服用中高剂量才能获得最佳预防效果。
（2）抗抑郁药物：阿米替林和去甲替林对偏头痛有预防作用，由于有嗜睡的不良反应，适于合并失眠和抑郁的偏头痛患者。小剂量（如睡前20～30mg）就能获得令人惊奇的效果，远低于治疗抑郁的剂量；推荐从小剂量（如睡前10mg）开始服用，避免出现患者过度嗜睡。不良反应有体重增加和抗胆碱作用。文拉法辛对偏头痛预防很可能有效，每日剂量75～150mg，常见不良反应为恶心、呕吐、嗜睡等。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀）对每日头痛和紧张型头痛可能有效，但对偏头痛预防效果不确定。
（3）抗癫痫药物：丙戊酸和托吡酯不仅对发作性偏头痛有预防效果，而且对慢性偏头痛预防亦有作用。丙戊酸适于合并癫痫、躁狂-抑郁疾病或焦虑的患者；由于该药有致畸性，生育年龄的女性患者服用要特别慎重；常见的不良反应有脱发、体重增加、消化不良、震颤；每日500～750mg的剂量可起到预防作用。托吡酯不良反应有意识模糊、感觉异常、体重减轻、肾结石等。加巴喷丁的预防作用不确切。拉莫三嗪对预防偏头痛无效。奥卡西平可能无效。
（4）钙离子拮抗剂：氟桂利嗪预防偏头痛预防效果肯定，剂量为每日5～10mg。维拉帕米对于基底型偏头痛和其他伴先兆的偏头痛预防有特殊效果，对于不能耐受β受体阻滞剂的高血压患者，也值得一试。
（5）血管紧张素拮抗剂和血管紧素转化酶抑制剂：赖诺普利和坎地沙坦酯预防偏头痛可能有效。赖诺普利10～20mg，每日1次，不良反应有咳嗽、头晕等；坎地沙坦酯16mg，每日1次，不良反应包括头晕、疲劳感等。
（6）A型肉毒毒素：仅对慢性偏头痛有确切的预防作用，其预防效果与托吡酯相当，不良反应少，患者的耐受性好。一般间隔12周后可重复注射，取得满意效果至少需要2～3个治疗周期。目前作为慢性偏头痛的一线预防药物。
（7）其他预防药物：二甲麦角新碱预防有效，但因有严重不良反应，仅推荐为短期使用（治疗期最长6个月），经4～6周的洗脱期后可重新使用。另外2012年美国偏头痛防治指南将款冬根的提取物作为A级推荐，该药能减少偏头痛的发作次数和发作频率；而非诺洛芬、布洛芬、萘普生、酮洛芬、MIG-99（小白菊提取物）、镁、核黄素和皮下组织胺作为B级推荐，上述药物很可能有预防效果；对阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）的预防效果仍存在争议。
（吕义珍）