六、治疗
（一）一般治疗
慢性疾病常伴有营养不良，主张高糖、高蛋白、低脂饮食，少渣饮食能减少排便次数。适当补充叶酸、维生素和微量元素，全肠外营养适用于重症患者及中毒性巨结肠、肠瘘、短肠综合征等并发症者。CD戒烟有益于疾病控制。应用止泻剂（洛哌丁胺）可减轻肠道蠕动，但严重结肠炎时，止泻剂与解痉剂需禁用，有诱发中毒性巨结肠的可能。因疾病反复发作，迁延终生，患者常见抑郁和焦虑情绪，需予心理问题的防治。
（二）治疗常用药物
1．氨基水杨酸制剂
氨基水杨酸制剂包括不同制剂的美沙拉嗪（5-aminosalicylic acid，5-ASA）和传统的柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine，SASP），是治疗UC的主要药物，对CD治疗作用较小。活动性病变予3～4g／d，维持期予2g／d。SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA和磺胺，长期服用SASP者需补充叶酸并关注磺胺药相关的不良反应。5-ASA具有肠腔局部抗炎作用，理想剂型应尽量减少肠道内吸收使局部疗效作用更大。常用的美沙拉嗪制剂：前体药物有奥沙拉嗪（偶氮二聚体）和巴柳氮（偶氮异二聚体），在结肠中释放起效；pH值依赖包衣制剂在回肠末端pH值5～7时溶解释放，大部分仍进入结肠；时间依赖的制剂起效范围从远端空肠至结肠。5-ASA肛栓剂和灌肠剂对溃疡性直肠和乙状结肠炎均有效。不良反应较少，包括恶心、消化不良、脱发、头痛、腹泻和过敏反应。
2．糖皮质激素
糖皮质激素适用于急性活动的中重度UC和CD者，无维持缓解作用。另一方面因其不良反应，限制长期应用。常用剂量泼尼松0．75～1mg／kg，2个月左右病情缓解。起始剂量需足量，否则疗效降低。布地奈德是一种局部作用强而系统生物利用度较低（10%）药物，提高治疗疗效，减少治疗的不良反应。若使用激素常用剂量超过4周，疾病仍处于活动期提示激素无效；若激素治疗有效后停用激素3个月内复发或激素治疗3个月后，泼尼松减量至10mg／d复发者提示激素依赖。
3．免疫调节剂
免疫调节剂适用于激素依赖或无效以及激素诱导缓解后的维持治疗。硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）是维持缓解最常用的药物，AZA不能耐受者可换用6-巯基嘌呤（mercaptopurine，6-MP）或甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。国内IBD协作组推荐AZA剂量为1mg／kg，欧洲共识推荐的目标剂量1．5～2．5mg／kg，由于AZA存在量效关系，剂量不足会影响疗效，因此可在治疗观察中逐渐增加剂量。AZA通常3～4个月才能达到稳态血药浓度，治疗时可先与激素联用，待免疫调节剂起效后，激素再逐渐减量。服药1个月内骨髓抑制不良反应最常见，但是也可迟发1年以上，同时还需随访肝功能。甲氨蝶呤和沙利度胺（thalidomide）适合不耐受巯嘌呤药物者，目前临床经验尚少。诱导缓解期常推荐MTX 25mg／w肌肉或皮下注射，缓解后改为15mg／w肌肉或皮下注射，口服疗效降低。环孢素（cyclosporin，CsA）1周内快速起效，2～4mg／kg，因不良反应大，适于短期治疗严重UC且激素无效者，促症状缓解，避免急诊手术。临床症状缓解后可改为CsA口服（4～6mg／kg）或转为巯嘌呤药物。
4．生物制剂
生物制剂主要适用于经激素及免疫调节剂治疗无效或不能耐受者；合并瘘管经传统治疗无效者。英夫利昔单抗（infliximab，IFX）是抗肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，目前治疗IBD应用时间最长的生物制剂，对大部分IBD患者有效。IFX是人-鼠嵌合型单克隆抗体，静脉推荐滴注5mg／kg，在0、2、6周作为诱导缓解，随后每隔8周给予相同剂量维持缓解。规律用药的缓解率优于间断给药，联合免疫调节剂可减少生物机制抗体形成，增加疗效。单次使用IFX 5mg／kg的有效率可达58%，使用IFX3次后，55%CD者瘘管可愈合。若治疗产生了抗IFX抗体，可换用全人重组抗TNF阿达木单抗（adalimumab）或赛妥珠（certolizumab pegol）。另一类生物制剂是针对白细胞黏附分子的靶向治疗药物，如Natalizumab，vedolizumab，已被证明是一种有效的能诱导缓解对抗TNF无应答的患者。生物制剂有激活潜在的结核菌及乙型肝炎（HBV）感染的危险，抑炎作用可能影响机体免疫监视功能，特别是联合免疫调节剂，有诱发淋巴瘤报道。其他不良反应包括多发性硬化、脱髓鞘病变和视神经炎等。
5．抗生素类
肠道菌群为慢性肠道炎症提供刺激。抗生素常用于CD并发症的治疗，即肛周病变、瘘管、炎性包块及肠道狭窄时细菌过度增长等。推荐使用4～8周的甲硝唑或环丙沙星，部分患者症状可缓解，但停药后会复发。近来发现利福昔明对轻中度CD有一定治疗效果。甲硝唑能预防CD术后的复发。抗生素长期应用将增加艰难梭状芽孢杆菌相关疾病的风险。
6．益生菌(https://www.daowen.com)
益生菌为肠道防御系统构建正常肠道菌群，但尚无确切证据支持其疗效。有研究示双歧杆菌和乳杆菌减少的菌群紊乱可能是引起储袋炎原因之一，益生菌（probiotics）能维持缓解部分储袋炎患者。
7．干细胞移植
造血干细胞移植会重置免疫系统，去除自身反应性T淋巴细胞和记忆细胞，从而诱导长期的免疫耐受。目前治疗的病例数有限，干细胞来源各异，输注的方式和剂量也不相同。因此仍需要严密谨慎的研究。
（三）治疗原则和方案选择
治疗方案应对病情进行综合评估，包括病变累积范围、部位，病程的长短，疾病严重程度以及全身情况，给予个体化、综合化治疗。原则上应尽早控制疾病的症状，维持缓解，促进黏膜愈合，防治并发症和掌握手术治疗时机。
UC直肠炎选择5-ASA栓剂治疗，联合口服5-ASA疗效优于单口服者，5-ASA栓剂优于局部激素应用，局部激素适用于5-ASA治疗无效者。局部泡沫剂和灌肠剂用于治疗左半结肠炎。广泛性结肠炎口服5-ASA联合栓剂或灌肠剂治疗可提高疗效。重度UC者可暂禁食，予补液、胃肠外营养，中毒症状明显者予抗生素，口服或静脉激素为首选治疗，若甲泼尼龙40～60mg静脉滴注5d症状无好转时，排除继发感染后，药物可更替为Cs A或生物制剂治疗，必要时手术切除。激素治疗症状缓解后可每1～2周减5mg泼尼松至停药，快速减量易导致早期复发。维持治疗首选5-ASA，原诱导剂量的全量或半量，远段结肠炎以5-ASA局部治疗为主，联合口服疗效更佳。若激素依赖者，应更改为免疫调节剂或生物制剂。维持治疗疗程5年或更长。
5-ASA和布地奈德（9mg／d）对轻中度回结肠和结肠型CD有一定作用，对上消化道CD（空肠、十二指肠、胃和食管）则无效，对长期维持治疗疗效则不肯定。中重度CD首选激素或生物制剂诱导疾病缓解，随后继用免疫调节剂或生物制剂维持缓解。广泛性小肠病变（累计长度＞100cm）者因肠腔多处狭窄，小肠细菌过度生长、营养不良、手术造成短肠综合征等复杂的情况，建议早期使用免疫调节剂和生物制剂IFX积极治疗，营养治疗应作为重要的辅助手段。
（四）手术治疗
在治疗过程中，大多数CD者将因纤维狭窄所致的梗阻，复杂性肛瘘、肠皮瘘、各种内瘘，腹腔脓肿，急性穿孔和大出血，癌变等均面临着手术缓解症状的问题，但手术治疗不能治愈疾病，接受多次手术的概率相当常见。因此术后应定期内镜复查，吸烟，穿透性疾病，肛周病变及既往有肠切除史者复发率更高，5-ASA、AZA对术后预防复发有一定作用，AZA疗效更佳，若发现内镜下复发，建议转换为生物制剂。内科积极治疗下无效重度UC，特别是中毒性巨结肠需手术治疗，手术回肠贮袋-肛管吻合术（IPAA）。IPAA手术后40个月约50%出现储袋炎，可选择抗生素（如甲硝唑）或5-ASA和激素局部治疗。
内科医生因对手术有充分认识，避免贻误手术时机。术前术后使用激素者应尽可能减少激素剂量，以防止手术并发症。AZA不增加围术期并发症发生率。IFX单抗治疗对手术后并发症尚无明确报道。
（五）肿瘤检测
广泛性UC和CD者，发生肠癌的概率比一般人群增高为5%～10%。建议起病8～10年开始每1～2年1次结肠镜检查，随机取样活检。如发现高度异型增生，建议手术切除全结肠。低度异型增生需3～6个月随访。IBD的发病率在我国呈逐渐上升的趋势，越来越受到人们重视。炎症性肠病是慢性终身性肠道炎症，一生中将面临各种复杂临床变化，需要内外科医生，放射科，病理科及营养科的密切协作，避免肠道功能的进展性损伤。
（刘小艳）