二、原发性腹膜炎

原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），是一种临床上相对少见的急性或亚急性弥散性细菌性腹膜炎，而腹腔内无明显的感染源。原发性腹膜炎多见于儿童，成年人以女性相对多见，下列情况易发生：①肾病综合征：引起的腹膜炎占儿童革兰阳性菌腹膜炎的2／3，3%～5%的肾病综合征的患儿发生原发性腹膜炎；②肝硬化腹腔积液：成年人原发性腹膜炎最多见的原因；③免疫缺陷：包括恶性肿瘤及使用免疫抑制剂，或进行器官移植者；④系统性红斑狼疮；⑤其他部位的感染引起的菌血症者。

（一）临床表现

起病突然，有腹痛、发热与呕吐，体温常高达39℃以上，疼痛和压痛为全腹性，但以中下腹为显，腹肌紧张不常见。腹部叩诊有移动性浊音。直肠指检在膀胱直肠陷凹或直肠子宫陷凹有触痛，但无肿块。

（二）实验室及辅助检查

确诊腹腔积液感染之前必须行腹腔穿刺术及腹腔积液分型。腹腔积液中性粒细胞计数≥0．25×109／L可诊断为原发性腹膜炎。临床如符合此标准，但腹腔积液在血培养瓶中培养仍阴性、既往无抗生素治疗史且无其他腹腔积液中性粒细胞升高可解释的原因，如血性腹腔积液、胰腺炎或腹膜结核等，可诊断为培养阴性的中性粒细胞腹腔积液（culture negative neutrocytic ascites）。尽管腹腔积液培养并非诊断原发性腹膜炎所必需，但在指导抗生素治疗方面有重要意义。亦有部分患者在中性粒细胞反应之前的细菌性腹腔积液阶段检测到感染，但中性粒细胞＜0．25×109／L，称之为中性粒细胞不增高单株细菌性腹腔积液（monomicrobialnonneutrocytic bacterascites）。致病菌多为单一菌种，其中2／3为肠道菌。腹部X线片常见小肠、结肠均匀充气，双侧腹脂线消失。

（三）诊断与鉴别诊断(https://www.daowen.com)

原发性腹膜炎一般具有全身中毒症状重而腹部体征相对较轻的特点。临床上对腹腔积液患者、菌血症患者以及免疫功能低下患者，如出现腹膜炎表现，需考虑原发性腹膜炎存在，进行腹腔穿刺液镜检、生化检测及细菌学检查，可有助于诊断。如诊断仍有困难，尤其不能排除继发性腹膜炎可能时，可考虑剖腹探查。

（四）治疗

以非手术治疗为主，一旦临床考虑为原发性腹膜炎，即给予经验性抗菌治疗，治疗前应询问近期有无β-内酰胺类抗生素及喹诺酮类药物使用史，首选第三代头孢菌素类（如头孢噻肟钠）或第三代喹诺酮类抗生素，再根据腹腔积液细菌涂片及培养结果选择或改用合适的抗生素，同时应积极加强支持治疗。并应积极治疗原发疾病。难以与继发性腹膜炎区别时可进行剖腹探查，术中如确定为原发性腹膜炎，可在腹腔灌洗后关闭腹腔而不置引流。

（五）预后

由于早期诊断、早期有效处理以及新型抗生素的应用，原发性腹膜炎的病死率已大大降低。对高危人群除积极治疗原发疾病外，可采用如口服喹诺酮类抗生素预防原发性腹膜炎的发生，并首选每日剂量抗生素使用。