肝硬化腹腔积液
（一）概述
肝硬化腹腔积液的形成源于腹腔内液体形成和重吸收的失衡，其病理生理学机制尚未完全明确，但基本因素还是与门静脉压力梯度和胶体渗透压梯度有关。门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、腹腔胶体渗透压增高、淋巴回流障碍、毛细血管通透性增高都可导致腹腔积液的产生。
（二）临床特点
1．流行病学
腹腔积液是肝硬化最常见的并发症，约60%的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹腔积液。
2．临床表现
1）主要表现为腹胀，可伴有下肢水肿，如合并自发性腹膜炎（SBP）可有发热、腹痛等，查体可见腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢可凹形水肿。腹腔积液少于1000mL，临床体检不易诊断，需借助超声。
2）临床分级：①1级腹腔积液：少量腹腔积液，仅通过超声检测到，一般无需治疗；②2级腹腔积液：中量腹腔积液，明显的中度对称性腹部膨隆，治疗：限制钠的摄人和使用利尿剂；③3级腹腔积液：大量或严重腹腔积液，显著的腹部膨隆，治疗：腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和使用利尿剂（除非为顽固性腹腔积液）。
3）临床分型。
（1）单纯腹腔积液：无感染、无肝肾综合征的腹腔积液。
（2）顽固性腹腔积液：药物治疗无效或腹腔积液短期内复发。
利尿剂抵抗性腹腔积液：患者对限钠和利尿剂治疗无应答。
利尿剂不耐受性腹腔积液：患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。
3．实验室检查（腹腔积液检查）
（1）腹腔积液常规：包括颜色、透明度、比重、凝固性和黏蛋白定性试验即李凡它试验等。
（2）腹腔积液生化。
蛋白定量试验：腹腔积液总蛋白含量、SAAG（血清腹腔积液白蛋白梯度）等。
腹腔积液中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、电解质等含量。
酶活性测定：包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹腔积液血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。
肿瘤标志物：CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测，可除外肿瘤性腹腔积液。
其他：包括肝功能、血清白蛋白、β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层黏蛋白）等。
（3）细胞学检查。
细胞计数：漏出性腹腔积液细胞数常＜100×106／L；渗出性腹腔积液细胞数多＞500×106／L。
细胞分类：有助于判断腹腔积液性质，做瑞氏染色，肿瘤细胞应同时做巴氏染色和HE染色检查。
脱落细胞检查：是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。
（4）寄生虫检查：乳糜性腹腔积液需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。
（5）细菌学检查：革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性，行药敏试验。
4．辅助检查
（1）腹部超声：可检测出微量腹腔积液，可少至100mL。B超可鉴别腹腔积液是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值。B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹腔积液内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹腔积液。
此外，尚有原发病的影像学表现，如肝硬化患者脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。
（2）腹部CT：诊断腹腔积液的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹腔积液诊断困难时是必要的检查方法。(https://www.daowen.com)
（3）血管造影：对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊。
（4）淋巴管核素显像：应作为乳糜性腹腔积液的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小。利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。
（三）诊断
1．诊断标准
肝硬化患者，出现腹胀，体重或腹围增加，尿量减少，伴或不伴下肢水肿，查体可有腹水征阳性。
诊断性穿刺可作诊断及鉴别诊断，腹部超声见腹腔积液表现可明确诊断。
2．肝硬化顽固性腹腔积液的诊断标准
（1）利尿剂抵抗性腹腔积液：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹腔积液不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。
（2）利尿剂难治性腹腔积液：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍有效的利尿剂剂量使用，腹腔积液不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。
（3）必要条件：①疗程：患者必须强化利尿剂治疗（螺内酯400mg／d和呋塞米160mg／d）至少1周，并且是＜90mmol／d的限制钠盐饮食；②无应答：平均体重减少＜0．8kg超过4d，并且尿钠排出＜钠的摄入；③早期腹腔积液复发：首次动员4周内再现2级或3级腹腔积液；④利尿剂诱导的并发症：利尿剂诱导的肝性脑病是指在缺乏任何其他诱发因素的情况下发生脑病。利尿剂诱导的肾损害是指对治疗应答的腹腔积液患者血肌酐升高大于100%至＞2mg／dL。利尿剂诱导的低钠血症定义为血清钠下降＞10mEq／L至血清钠＜125mEq／L。利尿剂诱导的低或高钾血症定义为，尽管采取了适当的措施，血钾＜3mEq／L或者＞6mEq／L。
（四）鉴别诊断
首先区分是渗出液还是漏出液，其次可根据病因鉴别。如心源性腹腔积液（心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎等）、肾源性腹腔积液（慢性肾小球肾炎、肾病综合征、尿毒症）、结核性腹膜炎、Budd-Chiari综合征等，主要根据病史，腹腔积液化验检查和辅助检查等。
（五）治疗原则
1．限制钠的摄入
钠盐摄入应适量受限（80～120mmol／d，相当于钠4．6～6．9g／d）。除非血钠低于120～125mmol／L，限水并不是必需的。
2．利尿剂
常用的为螺内酯和呋塞米。
3．腹腔积液放液治疗
腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹腔积液（3级腹腔积液）患者的一线治疗。LVP应联合白蛋白输注一起治疗（每放1L腹腔积液输注白蛋白8g），以预防LVP后循环功能障碍。LVP后患者应接受最低剂量的利尿剂治疗，以预防腹腔积液重新积聚。
4．提高胶体渗透压
对于低蛋白血症患者，应予输白蛋白或血浆以提高胶体渗透压促进腹腔积液消退。
5．难治性腹腔积液的治疗
（1）腹腔穿刺大量放液（LVP）＋白蛋白。
（2）腹腔积液浓缩回输。
（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
6．稀释性低钠血症的治疗
可应用血管升压素受体拮抗剂，如托伐普坦等。
7．肝移植
有腹腔积液的肝硬化患者应考虑进行肝移植治疗，尤其顽固性腹腔积液者。
（六）预后
肝硬化腹腔积液形成表明预后不良，1年的病死率大约为40%，2年为50%。预后不良最可靠的预测指标包括：低钠血症、低动脉压、血肌酐高和低尿钠。一旦腹腔积液为药物难治，患者的中位生存期约为6个月。