治疗原则与用药策略
1．治疗原则
酮症酸中毒发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此，本症在一般支持疗法基础上尽早补充胰岛素是治疗的关键，一般采用小剂量多次给予的治疗方案，这样既可有效地降低血糖，抑制酮体的生成，缓解代谢紊乱，又可避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快后所致各种危险的发生。应按病情采取不同的方案。
2．用药策略
1）轻、中度病例治疗：可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效（正规）胰岛素10～20U皮下或肌内注射，以后依据血糖水平分次给予，直至血糖降至14．0mmol／L以下时转至常规治疗。同时应口服足量盐水或静滴盐水，并积极治疗诱因和伴发症。一般采用小剂量胰岛素治疗方案，开始以0．1U／kg·h）胰岛素，如在第1h内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1～2h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量，要求血糖下降速度为3．9～6．1mmol／（L·h）为宜。当血糖降至13．9mmol／L时，胰岛素剂量减至0．05～0．1U／（kg·h）。目前提倡的小剂量胰岛素的具体用法，有人推荐三阶段给药法较为合理。
第一阶段：DKA的诊断一经确定（或血糖＞16．7mmol／L），先静脉滴注生理盐水，在生理盐水内加入普通胰岛素，剂量依据输液的速度，每小时输入4～6U（假如生理盐水为500mL，需2h滴完，生理盐水内应加普通胰岛素8～12U）持续滴定。2h后复查血糖，如血糖的下降幅度小于滴注前的30%，则胰岛素的用量应加倍。如血糖的下降幅度大于30%，则按原剂量继续滴注到血糖下降为≤13．9mmol／L（250mg／dL）时改为第二阶段治疗。
第二阶段：当患者的血糖水平下降为≤13．9mmol／L时，可视血清钠的水平或血浆渗透压的情况，将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水。这时胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比（2～6）∶1（即2～6g糖给IU胰岛素，如在5%葡萄糖500mL中加入普通胰岛素为4～12U）的浓度继续点滴。使血糖水平维持在11．1mmol／L左右，酮体（-），尿糖（＋）时改为第三阶段治疗。
第三阶段：当患者的血糖持续稳定，尿糖（＋），酮体消失，胰岛素的用量可过渡到常规治疗。但在停止静脉滴注胰岛素前1h，应皮下注射1次胰岛素，剂量根据当时测定的血糖值而定。
对于重症DKA患者，在静脉滴注胰岛素治疗，至酮症消失后，改皮下注射胰岛素，应每6h皮下注射1次。待病情稳定后，再根据4段尿和4次尿糖测定，结合血糖测定调整胰岛素的用量，改为三餐前30min常规皮下注射治疗。
如果胰岛素治疗有效，在4～8h内可出现血HCO～-增高，阴离子间隙和血酮体下降，血pH值升高，一般在7～10h内可逆转DKA。对于极少见的高度胰岛素抵抗者，需要大剂量胰岛素的应用。如果胰岛素用量达100U／h以上，应同时给予肾上腺皮质激素治疗。有人报道胰岛素用至1000／d，这时使用浓缩胰岛素（800U／mL）则更为方便。有人报道胰岛素样生长因子刽（1GF-1）用于治疗极度胰岛素抵抗的DKA取得显著效果。
2）重症病例治疗：重症病例指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者。
（1）补液：补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。严重DKA患者，脱水严重，常规开放两条静脉通道，第一个24h补充体重的10%左右液体。要求在前4h补充总失水量的1／3，前8h补1／2。患者清醒后鼓励饮水。需要注意的是：①老年或有心血管疾病者，最好参考中心静脉压调节输液速度；②如有休克和（或）收缩压＜10．7kPa（80mmHg），补液后不升，应考虑输血浆或血浆代用品；③血糖降至13．9mmol／L可输入5%葡萄糖，＜11．1mmol／L可输入100%葡萄糖。
在开始1～2h内可补充生理盐水1000～2000mL，以后根据脱水程度和尿量每4～6h给予500～1000mL，一般24h内补液3000～5000mL，严重脱水但有排尿者可酌情增加。伴高钠血症（血钠高于155mmol／L）明显高渗症状而血压仍正常者，可酌情补充0．45%低渗盐水，直至血钠降至145mmol／L。当血糖下降至14mmol／L时，改用5%葡萄糖生理盐水。氯过高伴有高氯性酸中毒时，可适当应用乳酸林格溶液。对有心功能不全及高龄患者，有条件的应在中心静脉压监护下调整滴速和补液量，补液应持续至病情稳定、可以进食为止。
（2）纠正电解质紊乱：通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，DKA一般总存在钾的丢失，血钾低于5．5mmol／L即可静脉补钾［每小时补充氯化钾1．0～1．5g（13～20mmol／L），24h总量3～6g］。治疗前已有低钾血症，尿量≥40mL／h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症（＜3．3mmol／L）可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3．5mmol／L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。待病情控制、患者能进食时，改为口服钾盐，约周。酮症常并发低血磷，但常无临床症状，故一般不必补磷，但若发病开始时即有明显的低血磷，可酌情补充磷酸盐缓冲剂，治疗中需防止发生低血钙及低血镁。(https://www.daowen.com)
（3）具体治疗措施
①补钾：DKA时体内总钾量明显减少，平均丢失钾3～5mmol／kg，初起由于失水，血钾常升高，也可正常或降低，所以DKA初期的血钾水平不能真实地反映缺钾的程度。DKA治疗期间离子的分布会出现显著变化：胰岛素驱使钾离子重新进入细胞内；血糖水平下降使水分向细胞内移动，同时带入钾离子；细胞内糖原与钾一同贮存。酸中毒纠正，钾与细胞内的H＋进行交换。所以在治疗过程中患者常在1～4h后发生低血钾。因严重的低血钾可引起心搏骤停，因此，对低血钾的发生应引起高度重视。在整个治疗过程中，应预防性补钾，尽可能使血钾维持在正常水平，至少应＞3．5mmol／L。如患者肾功能尚好，有足够的尿量，心电图未显示除T波高尖以外的高血钾图像，即应开始补钾。补钾量为：开始2～4h通过静脉输液，每小时补钾13～20mmol（1．0～1．5g氯化钾），或用氧化钾和磷酸钾缓冲液各一半，以防止治疗过程中出现高氯血症。如治疗前血钾正常，每小时尿量在40mL以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾；若每小时尿量少于30mL，宜暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾乙以后最好在心电图监护下，结合尿量和血钾水平，调整补钾量和速度。等病情稳定，患者能进食时，改为口服补钾，3～6g／d。为补充细胞内缺钾，口服补钾需维持1周以上；②补碱：DKA时是否应该补碱，多年来一直意见不一致。提倡者坚持补碱是治疗严重的DKA的必要措施；反对者认为DKA治疗中补碱毫无益处，补碱既不能使血糖迅速降低，也不能缓解酮症。通过胰岛素的治疗，抑制了丙酮酸的产生，DKA的酸中毒可自然被纠正，因此不主张补碱。一般认为，应根据实际情况，对于严重的酸中毒应适量补碱，补碱的指征为：a．血pH＜7．0或HCO3-＜5．3mmol／L，并伴有明显的酸中毒者；b．血K＋＞6．5mmol／L的严重高钾血症；c．对输液无反应的低血压；d．治疗过程中出现的严重高氯性酸中毒。补碱量：首次给5%碳酸氢钠100～200mL，用注射用水稀释成等渗（1．25%）。以后再根据pH及HCO3-决定用量，当pH恢复到7．1以上时，停止补碱。补碱过程中要防止出现低血钾；③补磷：DKA初期血磷多正常或偏高。DKA进展时由于尿中丢失磷，使体内实际总体磷酸盐的储备减少，体内出现缺磷。补磷的指征一般不很明确，而且对磷的需要量很小，6h内每千克体重需元素磷2～5mg，每毫升磷酸钾中含元素磷3mmol（90mg）及钾4mmol。使用时成人1000mL生理盐水中加入磷酸钾不能超过2mL，6h内输完为合适剂量。有人报道，DKA补磷期间可引起血钙降低，应给予注意。
（4）纠正酸中毒：轻、中度患者，一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。仅有严重酸中毒［pH低于7．1和（或）二氧化碳结合力低至4．5～6．7mmol／L（10%～15%容积）］时，应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠60mmol（5%NaHCO3100mL），用蒸馏水稀释至等渗液L4%浓度后静滴。但补碱忌过快过多，每2h监测血pH，直到上升至7．0以上。当pH高于7．1，二氧化碳结合力升至11．2～13．5mmol／L或碳酸氢根＞10mmol／L时，即应停止补碱药物。
（5）糖类：当血糖降低至13．9mmol／L以下后，应补充葡萄糖液体，特别是对于不能进食者每日必须至少补充150～200g葡萄糖。
（6）去除诱因和治疗并发症：如感染、休克、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。
3）并发症的治疗
（1）休克：如休克严重，经快速输液后仍未纠正，考虑可能合并感染性休克或急性心肌梗死，应仔细鉴别，及时给予相应的处理。
（2）感染：常为本症的诱因，又可为其并发症，以呼吸道及泌尿系统感染最为常见，应积极选用合适的抗生素治疗。
（3）心力衰竭、心律失常：老年或合并冠状动脉性心脏病者，尤其合并有急性心肌梗死或因输液过多、过快等，可导致急性心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦发生应予及时治疗。血钾过低、过高均可引起严重的心律失常，应在全程中加强心电图监护，一旦出现及时治疗。
（4）肾衰竭：因失水、休克或原已有肾病变或治疗延误等，均可引起急，陛肾衰竭，强调重在预防，一旦发生及时处理。
（5）脑水肿：为本症最严重的并发症，病死率高。可能与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快、补液过多等因素有关。若患者经综合治疗后，血糖已下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，应警惕脑水肿的可能。可用脱水剂、呋塞米和地塞米松等积极治疗。
（6）急性胃扩张：因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张，用5%碳酸氢钠液洗胃，用胃管吸附清除胃内残留物，预防吸入性肺炎。
（陈宗武）