六、治疗及进展
DCM的病因及发病机制尚不清楚，目前缺乏针对性强的特效治疗，强调早期诊断、早期治疗，阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制，控制心律失常和预防猝死。
（一）心力衰竭的药物治疗及进展
1．ACEI或ARB的应用
所有心力衰竭患者若无禁忌证或可耐受均应终身服用ACEI，对于ACEI不能耐受（如咳嗽）的患者可以考虑用ARB替代。
2．β受体拮抗药
DCM患者出现心脏明显扩大，EF值明显降低，若无禁忌都应使用β受体拮抗药，有循证医学证据的β受体拮抗药有卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔。
3．醛固酮受体拮抗药（MRA）
DCM患者心力衰竭时RAS系统过度激活，醛固酮水平升高，醛固酮能导致心室重构，加重心肌纤维化，加速心力衰竭的恶化，长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮水平降低，随后逐渐升高，出现“逃逸现象”。因此，加用MRA可抑制醛固酮的有害作用，对心力衰竭治疗有利。RALES试验证实严重心力衰竭患者接受最佳药物治疗的基础上，加用依普利酮可使总病死率下降15%，心血管死亡及住院率下降13%。临床应用的MRA有依普利酮和螺内酯，适应证：LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅳ级的心力衰竭患者，已使用ACEI和β受体拮抗药的基础上，仍有症状者（Ⅰ／A）；AMI后、LVEF≤40%，有心力衰竭症状或既往有糖尿病史者（ⅠB）。无肾功能严重受损的患者应使用，但应密切监测电解质水平，防止高血钾；当血钾＞5．0mmol／L，血肌酐＞221μmol／L时不宜应用此药物。
4．伊伐布雷定
伊伐布雷定是窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制药，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动频率，减慢窦性心率，但并不减慢房颤时的心室率，无负性肌力作用，无β受体拮抗药的禁忌证。由于心率减慢，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。
SHJFT研究入选包括中国在内的全球6588例窦性心律、心率≥70次／min、LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅳ级的心力衰竭患者，在最适治疗基础上（包括利尿药、地高辛、ACEI或ARB、β受体拮抗药和MRA），随机给予伊伐布雷定或安慰剂治疗，平均随访22．9个月，伊伐布雷定与安慰剂组相比主要终点（心血管死亡和因心力衰竭恶化住院）风险显著降低达18%，心力衰竭死亡风险显著降低26%。对基线心率≥75／min，亚组分析表明，加用伊伐布雷定使心血管死亡和全因死亡风险均显著降低17%，据此新的心力衰竭治疗指南推荐伊伐布雷定用于窦性心率≥75／min的心力衰竭患者的治疗。(https://www.daowen.com)
5．利尿药的应用
利尿药是唯一能减轻液体潴留的药物，能有效改善症状，应注意防止电解质紊乱。
6．洋地黄
洋地黄目前在心力衰竭治疗中地位下降，能有效改善症状，尤其能减慢房颤患者的心室率，不能改善患者的预后。
7．肾素抑制药
阿利吉仑是直接肾素的抑制药，最新临床试验（ASTRONAUT）显示慢性失代偿性心力衰竭者使用阿利吉仑后主要心血管事件的发生率及心力衰竭住院率与安慰剂比较无明显著下降，且增加高血钾、低血压、肾功能损害的风险。
8．能量代谢药物
心肌的能量代谢障碍在心力衰竭的发生和发展中可能发挥一定作用，部分改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼汀在心力衰竭治疗方面可能有益，但缺少大样本研究。
（二）心律失常的防治
大多数DCM患者伴有各种类型的心律失常，以快速心律失常多见，在治疗心律失常前，首先加强对心力衰竭的治疗，并消除各种致心律失常的因素。对于无症状的频发室性期前收缩，包括非持续性室速，一般不需积极治疗，对于有明显症状的非持续性室速和持续室速，可用胺碘酮治疗，置入心脏电复律除颤器（ICD）预防心脏猝死的适应证包括：①有持续性室速史；②有室速、室颤导致的心跳骤停史；③LVEF＜35%，NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级，预期生存时间＞1年，且有一定生活质量。
（陈宗武）