四、肝性脑病
（一）概述
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。肝性脑病的发病机制比较复杂，目前尚无定论，但氨中毒学说依然处于中心地位，并且随着研究的不断发展，该学说的内容也在不断更新。但更能为人们所广泛接受的还是多因素的共同作用，如氨基酸代谢异常、假性神经递质形成、γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA／BZ）复合受体学说、锰沉积学说、神经毒性物质对中枢神经系统的协同作用等。发病常有下列诱因：摄入过量的含氮食物、消化道大出血、感染、电解质紊乱、氮质血症、便秘、低血糖、应用镇静剂等。
（二）临床特点
1．临床表现
人格改变、行为异常、智力减退，以及不同程度的意识障碍，常伴有肌张力增高、腱反射亢进、扑翼征、踝阵挛阳性，或巴宾斯基征阳性等神经系统异常。
2．临床分期
根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将HE分为4期，需注意各期之间并无明确界限，前后期临床表现常有重叠。
（1）一期（前驱期）：轻度性格改变，行为失常，注意力、记忆力减退。可有扑翼样震颤，脑电图多正常。
（2）二期（昏迷前期）：精神错乱，行为失常，睡眠障碍，定向力、计数力和理解力减退。有扑翼样震颤，并出现腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski征阳性。脑电图呈δ波或三相波。
（3）三期（昏睡期）：昏睡、精神错乱、但尚能唤醒，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，锥体束征常呈阳性，脑电图呈δ波或三相波。
（4）四期（昏迷期）：昏迷，神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时无反应，深昏迷时各种反射均消失，肌张力降低，脑电图呈高振幅δ波。
4．实验室检查（一般检查、生化检查、血清学检查、病原学检查）
（1）血氨：B型和C型的症状性HE多伴有血氨的升高，但A型HE血氨可正常。
（2）肝功能、生化（电解质、血糖、血肌酐等）、血气、尿常规等检查，主要除外其他原因所致意识障碍。
5．辅助检查
1）神经生理测试。
（1）脑电图检查：常在生化异常或精神异常出现前脑电图就已经有异常。表现为节律变慢，主要出现普遍性每秒4～7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1～3次的δ波。脑电图的变化对HE并非特异性改变，在其他代谢性脑病也可有同样的改变，但变化的严重程度与临床分期有很好的相关性。
（2）诱发电位。
（3）临界闪烁频率的检测：可反映大脑神经传导功能障碍。
（4）心理和智能测试：对轻微HE的诊断有重要帮助。
2）影像学检查：颅脑CT及MRI可发现脑水肿，可排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病。
（三）诊断
1．诊断标准
（1）有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。
（2）出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。
（3）有肝性脑病的诱因。
（4）反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨升高。
（5）脑电图异常。
2．轻微HE的诊断
（1）有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。
（2）心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。(https://www.daowen.com)
（四）鉴别诊断
HE的诊断需要和代谢性脑病；乙醇、药物及重金属等所致的中毒性脑病；硬膜下及颅内出血、癫痫、颅内肿瘤及脑炎、脑膜炎等中枢神经系统感染进行鉴别，只有在排除这些疾病后方可诊断HE。
（五）治疗原则
1．去除诱因
（1）慎用镇静药及损伤肝功能的药物。
（2）纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
（3）止血和清除肠道积血。
（4）预防和控制感染。
（5）防止便秘，门体分流者避免大量蛋白质饮食。
（6）警惕和纠正低血糖等。
2．对症及支持治疗
（1）肠内营养。
（2）防治脑水肿。
（3）保持呼吸道通畅等。
3．针对发病机制采取的措施
1）减少肠内毒素的生成和吸收。
（1）限制蛋白质饮食。
（2）清洁肠道。
（3）乳果糖及益生菌。
（4）口服抗生素。
2）促进体内氨代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA），鸟氨酸-α-酮戊二酸，谷氨酸钠或钾、精氨酸等。
3）调节神经递质：GABA／BZ复合体受体拮抗剂如氟马西尼，减少或拮抗假神经递质如支链氨基酸制剂等。
4．其他
（1）人工肝支持系统。
（2）肝移植。
（3）基础疾病的治疗。
（六）预后
肝功能较好、分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者诱因明确且容易消除，通常预后较好。
有腹腔积液、黄疸、出血倾向的患者多数肝功能很差，其预后也差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。
（赵爱英）