六、治疗
（一）慢性HFrEF的治疗
1．去除诱发因素
控制感染、心律失常，避免血容量过多、过度体力劳累或情绪激动，需预防、识别与治疗能引起或加重心力衰竭的特殊事件，及时纠正。
2．每日测定体重
以早期发现液体潴留非常重要，若3d内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有水钠潴留，需加大利尿剂剂量。
3．限钠
钠盐摄入轻度心力衰竭患者应控制在2～3g／d，中重度心力衰竭患者应＜2g／d。
4．限水
严重低钠血症＜130mmol／L，液体摄入量应＜2L／d。
5．休息和适度运动
失代偿期需卧床休息，症状改善后鼓励体力活动。
6．药物治疗
（1）利尿剂：所有心力衰竭患者若有液体潴留的证据均应给予利尿剂，应在出现水钠潴留的早期应用。利尿剂缓解症状最为迅速，数小时或数天内即见效，通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量，体重每日减轻0．5～1．0kg，一旦病情控制即以最小有效剂量长期维持。
（2）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：所有慢性收缩性心力衰竭患者都必须使用ACEI，而且需要终生使用。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高＞265．2μmol／L（3mg／dl）；③有症状性低血压；④高钾血症＞5．5mmol／L。ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增直至达到目标剂量，一般每1～2周剂量倍增1次，剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。
（3）β受体阻滞剂：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ～Ⅲ级病情稳定患者以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者均必须应用β受体阻滞剂，且需终生使用。NYHAⅣ级心力衰竭患者需待病情稳定（4d内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。β受体阻滞剂禁用于支气管痉挛、心动过缓、房室传导阻滞Ⅱ度及以上患者，推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，必须从小剂量开始。
清晨静息心率55～60次／分，为β受体阻滞剂达到目标剂量，但不宜低于55次／分。β受体阻滞剂应用时需注意监测：①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生；②液体潴留和心力衰竭恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态；③心动过缓和房室阻滞：心率＜55次／分，或伴有眩晕症状，或出现Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞应将β受体阻滞剂减量。
（4）醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂适用于中、重度心力衰竭，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级患者，有改善心力衰竭预后的良好效果，可降低心力衰竭患者心脏性猝死。适应证：LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅳ级心力衰竭患者、已使用ACEI或ARB以及β受体阻滞剂仍持续有症状的患者；AMI后、LVEF≤40%、有心力衰竭症状或有糖尿病史者亦可应用。螺内酯起始量10mg／d，最大剂量为20mg／d；依普利酮初始剂量12．5mg／d，目标剂量25～50mg／d。
（5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ARB可阻断血管紧张素Ⅱ与1型受体结合，阻断RASS系统作用，其适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者，小剂量起始，逐步递增剂量至目标剂量。
（6）地高辛：主要目的是改善慢性收缩性心力衰竭的临床症状，适用于已应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，仍持续有症状的心力衰竭患者。地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者。地高辛无明显降低心力衰竭患者病死率的作用，不推荐应用于NYHA分级Ⅰ级患者，急性心力衰竭并非地高辛的应用指征，除非合并快室率的房颤。
（7）伊伐布雷定：该药是窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，减少窦房结发放冲动，从而减慢心率，适用于窦性心律的HFrEF患者（LVEF≤35%），使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达推荐剂量，心率≥75次／分的有症状患者。起始剂量2．5mg bid，根据心率调整剂量，最大剂量7．5mg bid，控制静息心率60次／分左右，不良反应包括心动过缓、视力模糊、胃肠道反应。(https://www.daowen.com)
（8）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂作用于RAAS和中性肽链内切酶，该类药物LCZ696是缬沙坦基团和沙库巴曲相结合的单一物质分子，通过抑制脑啡肽酶，增强利尿、尿钠排泄、抗心肌重构，降低心力衰竭恶化住院，心血管死亡和全因死亡，推荐该药物可用于有心力衰竭症状、LVEF≤40%、利钠肽水平增高者，但这类药物启动治疗仍存在一些安全性问题。
（9）正性肌力药物：对阶段D难治性终末期心力衰竭患者，可作为姑息疗法应用；对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭，可短期应用。应用方法：多巴酚丁胺剂量为100～250μg／min；多巴胺剂量：250～500μg／min；米力农20～40μg／min，均静脉给药。
7．其他
（1）积极治疗原发疾病。
（2）心理和精神治疗。
（3）氧气治疗。
（二）慢性HFpEF的诊断及治疗
慢性HFpEF的病理生理机制尚不明确，目前认为是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低导致左心室舒张期充盈受损，每搏输出量减少，左心室舒张末压增高而发生的心力衰竭。HFpEF可与HFrEF同时存在，也可单独存在，其预后与HFrEF相似。
1．诊断
①有典型心力衰竭症状和体征；②LVEF正常或轻度下降≥45%；③有结构性心脏病存在的证据；④脑利钠肽水平升高；⑤心超检查无瓣膜病、心包疾病或肥厚型心肌病、限制性心肌病；⑥老年、女性、糖尿病、房颤、肥胖者多见。
2．辅助检查
心超应综合评估心脏结构和功能，二尖瓣舒张早期心肌速度e′可用于评估心肌松弛功能，E／e′与左心室充盈压有关。左心室舒张功能不全的超声心动图证据包括e′减少，E／e′增加（＞15），E／A异常（＞2或＜1）。
3．治疗要点
ACEI、ARB、β受体阻滞剂均未被证实对HFpEF的预后和病死率有疗效，针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合治疗。
（1）积极控制血压。
（2）应用利尿剂：通常可以改善充血症状，从而改善心力衰竭的症状和体征。
（3）治疗基础疾病和合并症：控制房颤的心室率，如有可能，积极转复并维持窦性心率；积极治疗糖尿病和控制血糖；地高辛不能增加心肌的松弛，不推荐使用。
（4）血运重建治疗。
（张先勇）