七、治疗
脑梗死经过多年的实践已经形成了“时间就是大脑”的紧急救治观念，多个大型临床试验的结果也确立了一些有效的治疗方式，包括溶栓治疗和手术及介入治疗，随之的二级预防乃至一级预防的原则和方式多已明确，这一疾病的治疗已经进入以循证医学为主，兼顾个体化治疗的时代。下面主要介绍脑梗死的急性期治疗，其二级预防策略与TIA基本相同。
（一）院前急救和处理
对于疑似脑梗死的患者，院前急救措施会影响后续处理的效果。首先，对疑似脑梗死的患者需要进行ABC的评估，判断是否有需要紧急处理的状况，随后，使用NIHSS评分量表对患者进行神经科检查，并判断病情的严重程度和可能的血管分布，随后立即进行影像学检查和相关的实验室检查。由于溶栓治疗时间窗窄，因此，要尽快完成上述评估和检查，尽快给予治疗。
（二）早期支持治疗
1．呼吸管理
脑梗死后由于上呼吸道梗阻、通气不足、肺不张、吸入性肺炎等原因导致血氧饱和度下降，而缺氧会导致脑组织损伤的加重。此时应该吸氧，维持血氧饱和度＞94%。必要时进行紧急气管插管辅助呼吸。
2．体温管理
高热也会加重组织损伤。动物实验显示，体温的升高会导致梗死面积的扩大，导致病死率增加和神经功能的恶化。任何发热的脑梗死患者均应给予退热治疗，必要时使用冰毯。需要查找致热源并纠正。
3．血糖管理
急性脑梗死患者理想的血糖水平是7．8～10．3mmol／L。大约有60%既往无糖尿病史的患者会发生脑梗死后的高血糖。大面积脑梗死或累及皮质的急性脑梗死，常并发高血糖，并提示预后不良。高血糖可能是脑梗死后的一个应激反应，一些患者血糖水平会自动下降，而且在脑梗死后首个24h内静脉应用生理盐水并且避免使用葡萄糖溶液，就可以降低血糖水平。因此，即便是对血糖很高的患者，使用胰岛素治疗时，也应注意血糖的监测，以免发生低血糖。低血糖（＜2．8mmol／L）可引起类似急性梗死的症状，应予静脉团注葡萄糖或10%～20%葡萄糖输注。
4．营养和补液
急性期不宜过度限制液体入量，保证每日2000～2500mL的液体是必需的。脱水及营养不良患者病情恢复较慢，同时脱水也是下肢深静脉血栓形成的潜在原因。所有患者均需进行吞水试验了解吞咽功能。多数患者最初需接受静脉输液治疗，如有必要，应置入鼻胃管或经鼻十二指肠管，以提供营养及药物。3个月后仍无法自主进食者，考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）。置管常用于那些需要长时间通过管道进行喂养的患者。
5．康复训练
脑梗死后如果可以，24h内即可开始康复治疗。
6．深静脉血栓和肺栓塞的预防
对于自主活动缺乏的患者，应使用气垫床预防压疮，弹力袜预防深静脉血栓，或皮下注射肝素或低分子肝素预防深静脉血栓形成。脑梗死后大约10%的患者死于肺栓塞，可发现1%的脑梗死患者存在该并发症。肺栓塞的栓子通常来源于下肢静脉血栓，不能活动的患者及严重脑梗死的老年人发生深静脉血栓的风险最高。预防措施包括早期活动、使用抗栓药物以及使用外部加压装置。对重病患者要使用抗凝药物预防深静脉血栓形成及肺栓塞。首选低分子肝素皮下注射，每日2次。长期治疗通常需要口服抗凝药，如华法林，低强度的抗凝就可以起到预防作用，但具体的抗凝水平仍未确定。
（三）血压的管理
1．原则
脑梗死患者血压升高是常见的现象，国际卒中试验发现54%的患者SBP＞160mmHg，高血压可能与近期和远期预后不良相关，也可能导致水肿扩大和向出血转化，但是由于大多数患者在发病后4～10d内血压会自动下降，因此降压治疗存在影响半暗带灌注和脑血流量的可能，而且一些研究也提示升压治疗可能有益。目前的观点是，应根据不同的脑梗死亚型选择对血压的处理方式和药物。
2．高血压急症的处理
在存在下述情况时，应该使用降压治疗，并严密监测血压变化。
3．溶栓患者的血压管理
在溶栓之前，患者的血压要≤185／110mmHg，如果不能达到这个指标，就不能进行溶栓治疗，溶栓后24h内，血压要保持在180／105mmHg以下。(https://www.daowen.com)
4．一般患者的血压管理
2013年AHA／ASA发布的《急性缺血性卒中早期治疗指南》建议，患者血压＞220／120mmHg时给予降压治疗，且发病最初24h内，血压的下降幅度约为15%。患者病情稳定后，仍存在高血压的患者要持续给予降压药物进行二级预防。Meta分析表明降压药物能够降低缺血性脑卒中或TIA复发。但对于怀疑为血流动力学性卒中或双侧颈动脉狭窄的患者，血压不宜过度降低，在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压逐渐控制到目标值以下。某些情况下，一些患者会出现低血压，其处理原则是寻找低血压的原因，可以使用生理盐水纠正低血容量，并改善心律失常。
（四）脑梗死急性期的抗栓或取栓治疗
1．急性期药物抗栓治疗
1）静脉溶栓治疗：目前国际公认的溶栓治疗时间窗是发病4．5h内。重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA，0．9mg／kg，最大剂量90mg）进行溶栓治疗，可以显著改善急性脑梗死患者预后，治疗开始越早，患者的结局越好。
2）抗凝治疗：目前临床仍在广泛应用，但就药物的选择、用药常规、开始治疗时静脉团注的剂量、抗凝的水平以及治疗持续的时间存在分歧。
特殊情况：患者如果有出血性脑卒中合并症状性深静脉血栓形成或肺栓塞，为防止血栓进展，应该使用抗凝治疗或深静脉放置血栓过滤器。用药方法如下。
（1）普通肝素：根据2002年Toth在其“TIA和卒中急性期肝素治疗试验”提出的方案，肝素先静脉团注5000U，然后以10～12U／（kg·h）的剂量加入生理盐水中持续24h静脉滴注，使用6h后抽血测量APTT，24h内使APTT达到对照值的1．5～2．5倍（或APTT达到60～109s），然后每天监测APTT，待病情稳定可改为华法林口服。
（2）低分子肝素：达肝素钠（法安明，dalteparin）100U／kg皮下注射，每日2次或依诺肝素（enoxaparin）1mg／kg，皮下注射，每日2次，疗程2～3周，然后口服抗凝药治疗。
（3）华法林：心源性栓塞患者使用肝素或低分子肝素5～7d后，需要继续使用华法林治疗。由于华法林起效需要3～5d，故应该在停用肝素和低分子肝素前3d开始同时给予华法林治疗，起始剂量为5～10mg／d，连用2d，然后改为维持量，INR目标值为2～3，如果有心脏机械瓣置换术史，INR需达到2．5～3．5。
未达治疗范围前每日测量1次，当其剂量合适，监测指标稳定后，可改为每周1次，长期应用者至少每月1次；每天应在同一时间服药。发热、气候热、腹泻、营养不良可使凝血时间延长导致出血；高脂饮食和富含维生素K的食物（如卷心菜、花菜、菠菜、洋葱、鱼肉、肝）可干扰华法林的疗效；某些抗生素、镇痛剂、降糖药、调脂药、抗癌药、抗癫痫药和口服避孕药均能影响其抗凝效果。华法林可通过胎盘致畸，孕妇不宜使用华法林，可使用肝素和低分子肝素。应该进行抗凝后出血风险的评估。评分≥3分，抗凝后出血的风险增加，严重出血的年发生率为6%。
3）抗血小板治疗：对于不能溶栓和抗凝治疗的患者，均建议给予抗血小板治疗。脑梗死后24～48h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）有急性期治疗作用。氯吡格雷、替罗非班等药物的急性期治疗作用尚未得到肯定。
脑梗死后应尽早开始二级预防，对于防止卒中的早期复发有益。至于抗血小板药物的选择，大致原则与TIA的抗血小板治疗一致。应用抗血小板治疗仍发生脑梗死的患者，建议重新评价其病理生理学和危险因素。
4）扩容治疗：多数患者不需要扩容治疗，但是对于血流动力学性脑梗死（分水岭脑梗死），应停用降压药物及血管扩张剂，适当给予扩容治疗，病情稳定后需考虑血管内治疗或CEA以解除血管狭窄。
2．介入和手术治疗
（1）动脉溶栓治疗：对严重的神经功能缺损（NIHSS评分≥10分）、症状出现在3～6h、近期有大手术以及主要的颈部和（或）颅内血管的闭塞，这些不能进行静脉溶栓的脑梗死患者进行动脉rt-PA溶栓的效果是可能有益。但是不能作为常规治疗的首选，不能妨碍静脉溶栓治疗，而且必须在有经验的卒中中心进行。如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少治疗前的延误。
（2）机械取栓术：美国FDA已经批准机械取栓器用于脑供血动脉的再通。总的原则是有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，可进行补救性动脉内溶栓或机械取栓治疗。
选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire FR和Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如Merci）。而Penumbra系统的相对有效性尚不明确。对于仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、Solitaire FR和Trevo取栓器可以单用或与药物溶栓联用以使血管再通但效果尚不确定。需要继续通过随机对照试验明确其有效性。
（3）急诊颅内血管成形术和（或）支架植入术（CAS）、急诊CEA：脑梗死急性期CAS和CEA的有效性尚不肯定。仅在某些特殊情况下可以考虑使用这些技术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性脑梗死。
（4）大面积脑梗死的手术治疗：大面积梗死患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在脑梗死后第1d，采取措施减少水肿风险、密切监护患者神经功能恶化征象。应当考虑将存在恶性脑水肿风险的患者早期转运到有神经外科专家的医院。用减压术治疗恶性大脑半球水肿有效，可降低患者的病死率，但存活者多数存在严重的残疾。手术的方法是半侧颅骨切除术及切除颞叶的硬脑膜切除术。症状没有改善的年轻患者需要进行额外的手术，即切除部分额叶或颞叶的梗死脑组织的“梗死灶切除术”。上述减压术的时机和指征仍不清楚。小脑梗死有占位效应时，减压手术能够有效预防和治疗脑疝和脑干压迫。小脑梗死的患者发生急性脑积水时，可通过脑室内导管引流脑脊液快速降低颅内压，枕骨下颅骨切除术可缓解小脑梗死导致的脑积水及脑干受压。
3．神经保护剂的应用
脑缺血后神经保护治疗的环节包括抑制兴奋性氨基酸（如谷氨酸）的毒性作用、跨膜钙离子流、细胞内蛋白酶的激活、凋亡、自由基损伤、炎症反应及膜损伤。虽然很多干预措施在实验性研究中具有发展前景，但在临床试验中结果并不理想，联合溶栓治疗和神经保护治疗具有一定的前景。
（隋艳玲）