三、治疗
（一）治疗原则
急进性肾炎治疗原则上为早诊断，充分治疗，有针对性进行联合治疗；区别对待急性和慢性肾小球损伤，大量细胞新月体和纤维素样坏死，提示病变处于活动期，应积极治疗；纤维性新月体和肾间质纤维化，提示病变进入慢性期，应注意保护肾功能；伴有全身症状的应选用环磷酰胺和甲泼尼龙尽快控制症状。
（二）一般治疗
绝对安静，卧床休息，无盐，低蛋白饮食，维持和调整水电解质平衡，纠正代谢性酸中毒，少尿早期可考虑使用利尿药（甘露醇、山梨醇、呋塞米或依他尼酸等）以及血管扩张药。
（三）药物治疗
1．糖皮质类固醇
对无禁忌患者采用甲泼尼龙500～1000mg静脉滴注每日或隔日1次，3～4次为1个疗程，每间隔1～2周后可再用1～2个疗程，注意甲泼尼龙冲击治疗静脉滴注时间应超过30min，冲击间隔和冲击后改为泼尼松口服1～1．5mg／（kg·d），每日或隔日口服，3个月后逐渐减量，糖皮质类固醇维持时间长短根据原发病不同而有异，如抗GBM抗体病和多系统疾病维持时间要长。甲泼尼龙冲击疗法对Ⅲ型和Ⅱ型疗效较Ⅰ型为好，患者肾功能好转、尿蛋白减少、细胞性新月体数量亦减少。
2．细胞毒性药物
甲泼尼龙冲击治疗的同时给予环磷酰胺（CTX）冲击治疗，与前者合用相对不良反应小，疗效增强，可用CTX 0．6～1．2g／次缓慢静脉推注或静脉滴注（1000mL稀释），每周或每2周1次，2～3次后改为每月1次，总量勿超过8～12g。环磷酰胺或硫唑嘌呤口服治疗对Wegener肉芽肿和M-PAN很有效，文献报道口服维持治疗时间应1年以上，可用CTX 2～3mg／（kg·d）或硫唑嘌呤1～2mg／（kg·d），必要时强化治疗以减少疾病复发，应用免疫抑制药时应监测血常规和肝功能，注意药物不良反应。
3．抗凝药
在RPGN发病过程中，由纤维蛋白原裂解产生的纤维蛋白多肽是一种单个核细胞的化学催化剂，在新月体形成中起一定介导作用。因此，抗凝治疗可减少纤维蛋白多肽产生，阻止或减少新月体的形成，常用的抗凝剂有肝素、华法林、安克洛酶、链激酶和人重组组织纤溶酶原激活物（t-PA）。具体用法是普通肝素5000～20000U，加入200～500mL 5%葡萄糖液中滴入，以凝血时间延长1倍或尿FDP下降为调节药量指标，或用低分子量肝素5000U，皮下注射，每日2次。
Ancrod是一种蛇毒制剂，能特异地分解纤维蛋白A肽，静脉滴注后迅速降低循环中纤维蛋白原水平和血液黏度。常用剂量，首剂2～3U／kg体重，维持静脉滴注4～6h，以后2～3U／kg体重，缓慢静脉推注或静脉滴注，每日1～2次。用药过程中需密切观察血浆纤维蛋白原浓度及血栓形成时间，t-PA是一种由526个氨基酸组成的糖蛋白，特异性地激活纤溶酶原，用于急进性肾炎治疗，可显著减少肾小球纤维蛋白沉积和新月体形成，改善肾功能。
4．抗血小板制剂
实验研究已证实血小板参与RPGN的发病过程，抗血小板制剂可减轻部分肾损害，可选用双嘧达莫（潘生丁）100～150mg，每日4次口服。磺吡酮（苯磺唑酮）0．2g，每日3～4次，或阿司匹林0．3～0．6g，每日1次，以上3种药物可单用，也可联合使用，合用时，药物剂量相应减少。(https://www.daowen.com)
5．四联疗法
四联疗法即细胞毒药（CTX或硫唑嘌呤）、糖皮质类固醇、抗凝药（肝素或华法林等）及抗血小板黏附药（双嘧达莫或噻氯匹定）联合应用，细胞毒药物和皮质类固醇用法同前述，肝素剂量50～200mg／d，维持试管法凝血时间在28min以内，2～4周后改为口服抗凝药。可用华法林1．25～5mg／d，剂量因人而异，PT延长维持在正常水平的1倍左右，亦可使用小剂量尿激酶。
同时监测血纤维蛋白原勿低于2g／L，双嘧达莫每日剂量300～600mg，剧烈头痛者适当减量，噻氟匹定0．25～0．5g每日1次口服。抗血小板黏附药可长期使用，今年又有报道应用组织纤溶酶原激活剂治疗实验动物有一定效果，有待进一步验证。上述治疗常同时合用下列药物：①短期广谱抗生素；②H2受体阻滞药，尤其在甲泼尼龙冲击时；③以往有结核病史者使用抗结核药。须强调指出：大剂量糖皮质类固醇和免疫抑制药治疗应用于早期可逆的肾小球病变（即无明显纤维化的细胞性新月体）疗效较好，当肾小球病变为不可逆，即出现大量纤维性新月体、肾小球硬化、间质纤维化时。不要应用冲击疗法，否则适得其反，药物不良反应大，感染率高，疗效差。
6．抗细胞因子药物的应用
部分学者试用白介素-1受体拮抗药，发现该药可减轻蛋白尿，改善肾功能，抑制肾小球内细胞增殖，巨噬细胞明显减少，阻止新月体形成及小管间质病变发生。抗细胞间黏附分子-1和淋巴细胞功能相关抗原1的单克隆抗体是继Nisnikawa等之后，又一次研究抗巨噬细胞移动抑制因子抗体对兔Ⅰ型RPGN的作用，认为该抗体能显著减少蛋白尿，防止肾功能减退，减轻病理损害，抑制白细胞浸润。其治疗效果与防止白介素-1受体和白细胞黏附分子（ICAM-1，VCAM-1）上调及抑制NO合成酶表达有关，有待临床进一步验证。另外，针对其发病机制中的可能因素，目前有提出应用某些细胞因子、生长因子的抑制剂来阻断损伤过程。也有学者提出，RPGN可能与丙型肝炎病毒（HCV）感染有关，是否需要用抗病毒治疗，尚有待进一步研究。
（四）其他治疗
1．血浆置换疗法
用离心分离或大孔径纤维膜超滤患者放出的大量抗凝全血后，将血浆与血球分离，去除血浆（每次2～4L，每日或隔日1次），补充以等量含4%人血清蛋白的林格液、健康人的新鲜血或其他代用品，该疗法被用于治疗自身免疫性疾病和某些异常球蛋白血症，以去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质等物质，并具有促进网状内皮系统吞噬功能，改善机体内环境等作用。
Ⅰ型患者首选血浆置换，对疾病早期无或少尿、血肌酐低于530～619μmol／L者疗效较好，必须用至血中循环抗GBM抗体水平转阴为止，血浆置换疗法同时合用激素和免疫抑制剂如CTX维持治疗8周以抑制抗体合成，防止疾病反跳，该疗法对Ⅱ型RPGN亦有一定疗效。
2．血液透析
若肾组织学检查新月体以纤维性为主伴明显肾小球硬化和纤维化者，不应盲目应用激素冲击和免疫抑制治疗，而应尽早透析，对于那些组织学检查虽为可逆性改变。但有严重肾衰竭的患者，也应进行透析治疗以改善患者全身条件，并且有利于病变肾脏的休息和病情的改善，创造应用皮质激素和免疫抑制药的机会。
3．肾移植
终末期肾衰竭者最好在病情稳定半年后进行肾移植，可减少移植后疾病的复发。
（杨丽娜）