一、概述
甲状腺功能正常的单个或多个甲状腺结节颇为多见，常见的病因为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及退行性囊肿，发生率随年龄增大而增加，其他有慢性淋巴细胞性甲状腺炎及甲状腺癌。良性结节与恶性结节的鉴别诊断和合理治疗极为重要。
在甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%。
甲状腺癌约占全身肿瘤的1．5%，占甲状腺全部肿瘤的2．7%～17%。甲状腺癌以女性发病较多，男女之比为1∶2．58，以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右。
（一）发病病因
具体确切的病因目前尚难肯定，但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察来看，甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。
1．放射性损伤
用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌。实验证明131I能使甲状腺细胞的代谢发生变化，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少。可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变；另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌也能促发甲状腺细胞殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌，这是因为儿童和少年的细胞增生旺盛，放射线是一种附加刺激，易促发其肿瘤的形成。成人接癌变。在临床上，很多事实说明甲状腺癌的发生与放射线的作用有关。特别令人注意的是，在婴幼儿期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。
2．碘和TSH
摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2%。较柏林等非流行地区高出20倍。相反，高碘饮食也易诱发甲状腺癌，冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发病率较其他国家高。这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关。实验证明，长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。
3．其他甲状腺病变
临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例，甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型，仅2%～5%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤转变而成，则绝大多数应为滤泡型，而实际上甲状腺癌半数以上为乳头状癌，推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的。(https://www.daowen.com)
4．遗传因素
5%～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。
（二）临床表现
由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特性，其临床表现也因此各不相同。它可与多发性甲状腺结节同时存在，多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，
有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。有的患者长期以来无不适主诉，到后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至Horner综合征才引起注意。局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。
（1）乳头状癌：是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3／4；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在0．5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊性变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。
该型癌肿一般无包膜，仅5%有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊，细胞大小均匀；核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成分，但肿瘤的命名仍为乳头状癌，而不称为滤泡状癌或者混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌的成分，而命名应为未分化癌，也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。有时肿块很小，颈部淋巴结转移常被发现。本癌恶性度较低，10年存活率可达88%。乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节，直径多在1cm以上。隐性癌多见于尸检，或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。
（2）滤泡状癌：占甲状腺癌总数的10%～15%，肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐色，常可见到纤维化、钙化出血和坏死。组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少，细胞异型较大，核分裂象亦多见，可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占19%～25%。滤泡状癌多见于40～60岁的中老年妇女，临床表现与乳头状癌相类似，但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移，而较多远处转移。少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可以出现呼吸道阻塞等症状。
（3）甲状腺髓样癌：在1951年由Horn首先描述，1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌，并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的3%～10%，瘤体一般呈圆形或卵圆形，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均2～3cm。显微镜下癌细胞呈卵圆形、多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状、束带状或腺腔状。间质中含有数量不等的淀粉样物，癌细胞多时，淀粉样物较少，反之淀粉样物就多；转移灶中也如此。甲状腺髓样癌是一种中度恶性的肿瘤，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多数是散发性，约10%为家族性。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移，还有其特有的症状。约30%患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红，似类癌综合征或Cushing代谢综合征，与肿瘤细胞产物有关。家族性髓样癌的特征如下。
①发病年龄较轻，诊断时平均年龄33岁，散发性髓样癌诊断时平均年龄超过55岁；②均为双侧性癌腺和多中心病变，肿瘤分布和形态不对称，可能一侧有巨大肿物而对侧仅有组织学征象，但无一例外地均为双侧病变。散发性者多为单侧肿物；③家族性髓样癌癌块较小，由于筛查，也有隐性发现。散发性者癌块直径多超过4cm；④家族性者淋巴转移较少见，远处转移更少见，可能因发现较早之故；⑤家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞集中处，即腺叶上中三分之一交界处；⑥家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进。
（4）甲状腺未分化癌：系高度恶性肿瘤，较少见，占全部甲状腺癌的5%～10%，好发于老年人。未分化癌生长迅速，往往早期侵犯周围组织。肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色，苍白，并有出血、坏死，组织学检查未分化癌可分为菱形细胞型及小细胞型两种。主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑和颈区疼痛等症状。颈部两侧常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见。