超选择性血管造影

血管造影时导管进入主动脉一级分支血管时习惯称为选择性血管造影，而导管进入二级甚至三级分支血管时称为超选择血管造影。当需要重点观察某一血管并希望减少其他血管影像的干扰时，考虑行超选择性脑血管造影。导管插入颈内动脉或椎动脉开口后进行的脑血管造影称为超选择性脑血管造影。但当这些血管的开口有斑块或狭窄，或经过的大血管有病变时，禁忌行超选择性脑血管造影。

大部分患者进行超选择性脑血管造影不存在太大困难，但对于一些高龄患者，当导管进入弓上大血管开口后需做超选择性脑血管造影时，很多情况诸如主动脉弓及胸腹主动脉、髂动脉的迂曲、目标血管近端和主动脉弓成角较大或弓上大血管近端成角大于90°，尽管导丝已进入超选的血管，而导管同轴跟进时产生的明显张力，可使造影导管及导丝弹入主动脉弓内。可通过下述4种方法完成超选择性脑血管造影：①换用复合弯曲导管如Simmons导管，导管进入大血管部位较深时，通过交换导丝更换单弯导管再进行超选择性脑血管造影；②嘱咐患者深呼吸，心脏及主动脉弓下降，同时尽量将颈部转向目标血管的对侧，此操作可使目标血管的近端扭曲拉直；③若由胸腹部及髂动脉迂曲导致超选困难时可使用长鞘，一方面可使部分迂曲血管拉直，增加造影导管对前送力量的传导，另一方面通过血管鞘的支持可以使导管的后坐力得到支撑，而使得导管进入超选的目标血管；④造影导丝头端的塑形，目前我们所用的导丝基本上都为0．035英寸亲水导丝，对导丝进行塑形时会损伤导丝的亲水层，同时有潜在的增加导丝断裂在血管中的可能性，但某些特殊情况下我们不得不对导丝头端塑形而进行一些变异或扭曲血管的选择性造影。导丝塑形工具可选用穿刺针、血管钳的光滑面或2mL的注射器，用右手示指及拇指持塑形工具，将导丝头端置于塑形工具及术者示指中间，并给予一定的压力，向后匀速拉动导丝，导丝头端即可形成一定弧度的弯曲。给予的压力越大，导丝头端的弯曲角度越大，切忌在某一点试图折弯导丝而达到塑形目的，这样可能折断导丝的内芯而在随后的操作中使导丝头端断裂在血管内。这种造影导丝的塑形技巧在脑血管支架中导引导丝的塑形中仍然适用，只是给予的力量要小得多。(https://www.daowen.com)

经交换导丝进行导管更换的技巧无论对于初学造影者或进行脑血管介入治疗都很实用，特别对于一些复杂的脑血管造影需用复合弯曲导管（大部分指Simmons导管）者，我们虽然“寻找”到弓上大血管开口，但无法进行一些分支血管的超选择性造影，此时我们会用到交换导管技术，即在复合弯曲导管进入弓上大血管开口后，送入交换导丝（长260cm或300cm）进入该血管较深位置，固定导丝，然后撤出复合弯曲导管，肝素生理盐水擦拭导丝后以同轴方式送入单弯导管，单弯导管进入该血管较深位置可退导丝，然后继续寻找分支血管的开口（要点：在单弯导管未到合适位置前始终保持导丝位置不动）。

（张家贵）