八、治疗
早期诊断和早期治疗是降低本病病死率的关键，治疗主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。未经治疗的单纯疱疹病毒性脑炎有着很高的病死率，阿昔洛韦的早期应用又可以明显的降低患者病死率，故对拟诊和确诊的患者都要早期给予阿昔洛韦抗病毒治疗。
1．抗病毒药物治疗
（1）阿昔洛韦（无环鸟苷，acyclovir）：为一种鸟嘌呤衍生物，能选择性地抑制病毒DNA的复制。阿昔洛韦首先在病毒感染的细胞内，经病毒胸苷激酶作用转化为单磷酸阿昔洛韦，再经宿主细胞酶的作用转变为三磷酸阿昔洛韦，三磷酸阿昔洛韦与DNA合成的底物2′-脱氧鸟苷发生竞争，一旦三磷酸阿昔洛韦进入DNA链，就可阻断病毒DNA链的合成。三磷酸阿昔洛韦插入病毒DNA链的过程是不可逆的，插入后同时可灭活DNA聚合酶。
阿昔洛韦不良反应一般来说比较小，这主要是因为：①阿昔洛韦必须在病毒胸苷激酶的作用下才能发挥作用，所以阿昔洛韦只有在有病毒感染的细胞内才能发挥作用；②三磷酸阿昔洛韦阻断HSV-1聚合酶的能力是阻断人类细胞α-DNA聚合酶的30～50倍，故在体内，它主要影响病毒DNA的合成。常用剂量为每次10mg／kg，每8h静脉滴注1次，每次静脉滴注时间需＞1h，连用14～21d为1个疗程，疗程少于10d者可能会复发。若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗1个疗程。不良反应主要有暂时性的升高肌酐浓度和在骨髓移植的患者中出现神经毒性（4%的患者出现精神恍惚、震颤或癫痫）、皮疹、血清氨基酸转移酶暂时性升高等。阿昔洛韦在体内主要经过肾脏排泄，在肾功能正常的患者中，半衰期为2～3h，脑脊液中的阿昔洛韦药物浓度大约是血浆浓度的50%。口服给药的生物利用度低（20%），虽然口服给药可达到与静脉给药相似的血药浓度，但口服阿昔洛韦对于单纯疱疹病毒性脑炎的治疗效果尚不能确定，故单纯疱疹病毒性脑炎首选是静脉滴注阿昔洛韦。对于肾功能不全的患者，可根据肌酐清除率来确定阿昔洛韦的剂量和给药间隔。当肌酐清除率＞50mL／min时，阿昔洛韦的使用剂量为每次10mg／kg，给药间隔为每8h 1次；当肌酐清除率在25～50mL／min时，阿昔洛韦的使用剂量为每次10mg／kg，给药间隔为每8h 1次；当肌酐清除率在25～50mL／min时，阿昔洛韦的使用剂量为每次10mg／kg，给药间隔调整为每12h 1次；当肌酐清除率在10～25mL／min时，阿昔洛韦的使用剂量为每次10mg／kg，给药间隔调整为每24h 1次；当肌酐清除率低于10mL／min时，阿昔洛韦的使用剂量为每次5mg／kg，给药间隔为24h 1次。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株，这类患者可改用膦甲酸钠和西多福韦治疗。
（2）膦甲酸钠（PFA）：PFA是焦磷酸盐的类似物，为非核苷类抗病毒药物。作用机制是直接作用于病毒核酸聚合酶的焦磷酸结合部位，抑制DNA和RNA的合成，有广谱的抗病毒作用，适宜治疗所有人类疱疹病毒类和HIV的感染，特别对HSV-1和HSV-2均有抑制作用。膦甲酸钠因是直接作用于核酸聚合酶的焦磷酸结合部位，这与阿昔洛韦不同，故对阿昔洛韦耐药的病毒株仍有抑制作用。
使用剂量是0．16mg／（kg·d），连用14d，不良反应主要是贫血、肾损害、电解质异常、头痛、疲劳等。足够的水化对于膦甲酸钠治疗时减少肾毒性是很重要的。
（3）西多福韦（cidofovior）：1996年5月经美国FDA批准上市。该药是开环核苷酸类似物，其作用机制是西多福韦在细胞胸苷激酶的作用下转化为活性代谢物单磷酸酯、二磷酸酯和与磷酸胆碱的加成物。西多福韦二磷酸酯通过抑制病毒DNA聚合酶，竞争性地抑制脱氧胞嘧啶核苷-5′x三磷酸酯整合入病毒的DNA，减慢DNA的合成，并使病毒DNA失去稳定性，从而抑制病毒的复制。对人CMV有很强的抑制作用，对其他疱疹病毒如HSV-1、HSV-2、VZV、EBV、HHV-6及腺病毒、人乳头瘤状病毒也有很强的活性，对某些耐阿昔洛韦或膦甲酸钠的病毒株也有活性。体外试验表明，尽管西多福韦对HSV-1和HSV-2的抑制作用比阿昔洛韦低10倍，但对缺乏胸苷激酶的HSV-1突变病毒株的作用则比阿昔洛韦强。免疫印迹分析表明，西多福韦能阻滞HSV特异性蛋白的表达。从HIV感染者分离的对阿昔洛韦产生耐药性的HSV-2病毒株，西多福韦对其有很强的抑制作用。治疗剂量通常为每周静脉注射1次，剂量为5mg／kg，共2周；其后隔1周注射1次，剂量为3～5mg／kg，可再用数次。不良反应有发热、蛋白尿、中性粒细胞减少、血肌酐升高、酸中毒等。
（4）更昔洛韦（ganciclovir）：是一种脱氧鸟苷核苷类似物。其抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。耐阿昔洛韦并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对更昔洛韦亦敏感。常用剂量为每日10mg／kg，分2次静脉滴注，疗程为14～21d。主要不良反应是骨髓抑制，中性粒细胞、血小板减少和贫血，轻度肝功能损害，血肌酐升高等。
（5）阿糖腺苷（vidarabine）：为人工合成的嘌呤核苷类似物，对HSV-1、HSV-2均有效，是一种广谱的抗病毒药，其主要作用机制是抑制病毒DNA的合成。由于阿糖腺苷的溶解度不是很高，它需要一个较高的稀释体积以便静脉内给药（药液浓度不超过700mg／L，给药时间＞12h）。脑脊液中阿糖腺苷的浓度是血清浓度的30%～50%。总体来说，阿糖腺苷对单纯疱疹病毒性脑炎的疗效不如阿昔洛韦，故在临床工作中，阿糖腺苷应用大部分被阿昔洛韦所取代。对于应用阿昔洛韦后复发的单纯疱疹病毒性脑炎患者，阿糖腺苷具有应用价值。对阿昔洛韦过敏或者是阿昔洛韦耐药HSV感染的患者，可给予阿糖腺苷每天15mg／kg，静脉滴注持续14d。由于该药必须被稀释，大剂量液体可能对于有显著脑水肿的患者是不利的。阿糖腺苷的不良反应相对较少，包括恶心、腹泻、厌食、呕吐、白细胞减少及神经系统不良反应包括震颤、共济失调、精神症状和癫痫等。(https://www.daowen.com)
2．肾上腺皮质激素治疗
糖皮质激素具有抑制炎症反应，减轻脑组织水肿的作用。目前对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及脑脊液有核细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；常用药物为地塞米松10～20mg，静脉滴注，每日1次，连用10～14d；然后改为泼尼松龙口服，逐渐减量至停药。
3．免疫治疗
（1）干扰素及其诱生剂：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，病毒感染后可使人体产生干扰素，它具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小；α-干扰素治疗剂量为60×106U／d，连续肌内注射30d。干扰素诱生剂，如聚肌苷聚胞啶酸和聚鸟苷聚胞啶酸、麻疹活疫苗等可使人体产生足量的内源性干扰素。
（2）转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周1～2次。
4．对症支持治疗
对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，加强护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，预防压疮和深静脉血栓。必要时可给予静脉高营养，高热者给予物理降温，颅内压增高者及时给予甘露醇等脱水降颅压治疗，严重脑水肿的患者，可短程大量应用肾上腺糖皮质激素治疗。对药物治疗无效伴随临床症状恶化的快速颅内压增高患者，应考虑给予外科手术减压，如果手术及时，可能会挽救患者的生命。有癫痫发作的患者给予抗癫痫治疗。恢复期可进行康复治疗。
（陈宗武）