四、治疗

1．病因治疗

预防和治疗脑血管病及其危险因素，提倡健康的生活方式是VCI治疗的基础和根本方法。脑血管病的一级、二级预防都应包括个体化、动态化、最优化的血压、血脂、血糖管理，注意预防由脑血管病合并的认知障碍和情感障碍，可以理解为脑血管病的“三级预防”。考虑到脑血病的危险因素与VCI的密切相关性，应积极提倡健康生活方式：少吃多动、戒烟限酒、心平气和，不让高血压、运动减少、糖及脂代谢异常、腹型肥胖、抽烟、情绪障碍表现在患者身上，努力做好VCI的“零级预防”，也将最大限度、最低成本减少脑血管病和血管性认知障碍的发生，既能避免血管性痴呆发生时，多种药物不得不同时服用时的药物之间的相互作用带来的肝脏、肾脏损伤，也将为个人、家庭、国家减低巨大的医疗开支和护理负担，这在中国非渐进式而是阶梯式跳进（深度老年化社会）有着无比重大的意义。

2．认知症状的治疗

胆碱酯酶抑制剂和非竞争性NMDA受体拮抗剂（美金刚）可以改善VaD的认知症状，但循证医学证据较多、效果比其他胆碱酯酶抑制剂和美金刚较好一些的是多奈哌齐（安理申）5～10mg，每日1次口服。

有临床研究支持尼莫地平也可以改善VaD患者的词语流畅成绩，减缓了MMSE得分下降的时间，虽然尼莫地平（尼膜同，30mg，每日3次口服）治疗VaD的临床研究较少，但可以和多奈哌齐（安理申）的联合用药，因为尼莫地平与其他钙离子拮抗剂一样，有使可能出现心率轻度增加的不良反应，这正好可以缓冲了多奈哌齐轻度心率减慢的不良反应，高血压患者还可能起到轻度降压作用，但对于高龄的血压偏低的VaD患者，应用尼莫地平需观察血压有无降低，以决定是否坚持联合用药。其他一些药物如尼麦角林、己酮可可碱、奥拉西坦及中药银杏制剂等对VaD疗效尚存争议。

到目前为止，尚无胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗VClND的随机、双盲、安慰剂对照，但有循证医学证据支持多奈哌齐治疗VCI持续6个月后，能够改善VCI患者的认知功能、临床总体印象和日常生活能力。(https://www.daowen.com)

鉴于尼莫地平扩展脑血管、增加脑血流量尤其也可增加脑小动脉血灌注的机制明确，尼莫地平和中医药中的活血化瘀类药物的方剂如临床较为广泛应用的通塞脉、养血清脑颗粒、步长脑心通、脉络通等中成药，值得在国内进行随机、双盲、安慰剂对照临床研究，为临床广泛使用的中成药提供确实依据和应用指南。

3．对症治疗

血管性认知障碍患者，因运动受限、智能下降尤其语言功能下降时，极易合并情绪障碍，而抑郁症状和认知障碍又相互促进形成恶性循环，因此，对患者的情绪障碍一定给予充分的重视，不仅可以选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），还要进行心理疏导和心理治疗，对老年人最害怕的“瘫、呆、忧”俱存的患者，是非常需要医护人员的仁爱之心，对患者发自内心的关爱本身就是很有效的治疗手段，希望越来越多的临床医生对此能深有体会。因为VaD患者常伴有多种躯体疾病，需要同时使用其他药物，因此，使用SSRIs时还应考虑其对肝脏P450酶的影响和药物相互作用。

相对而言，艾司西酞普兰、西酞普兰和舍曲林对P450酶的影响较小，药物相互作用小，安全性较好。对出现精神行为异常的痴呆患者，可以短期、按需、小剂量服用非典型抗精神病药物，神经科医生可选用安全性较好及剂量较易掌握的奥氮平，根据患者的年龄和一般情况具体应用剂量为2．5～10．0mg，对于依从性较差，不肯服用药物的患者，可采用奥氮平口崩片，利培酮1～2mg也可改善精神症状。但所有的非典型抗精神病药物均增加患者脑血管病和死亡的风险。目前指南建议首先使用抗痴呆药物，非典型抗精神病药物作为二线药物只能短时间使用。

4．康复治疗

对同时合并脑血管病运动障碍甚至肢体瘫痪和失语的VCI患者，康复训练不仅促进肢体和语言功能的康复，同时对认知功能也有很好的促进恢复作用，如在康复治疗中有意识地注重认知功能的特殊性康复训练，将更有利于促进认知功能的提高和患者抑郁的改善，神经系统的超级网络性，使得认知障碍、运动障碍、情感障碍在认知功能康复的有效性方面密切相关。总之，血管性认知障碍是个大而复杂的综合征，它的防治同样是全面性的治疗、个体化的治疗和从“零级预防”到“三级预防”的终身防治。