七、鉴别诊断

1．急性播散性脑脊髓炎（ADEM）

ADEM是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病，ADEM通常在发病前4周内有疫苗接种或有麻疹、风疹或水痘等感染病史，好发于儿童，在症状出现时常无发热，可有视神经受累，亦可累及脊髓；而单纯疱疹病毒性脑炎病前往往出现的是上呼吸道感染病史，任何年龄都可发病，发病时往往有发热，一般不会累及视神经和脊髓。急性播散性脑脊髓炎MRI检查多个区域出现局灶性高信号影，包括双侧大脑半球的白质区、基底节、脑干、小脑、脊髓；而单纯疱疹病毒性脑炎MRI表现为颅内一个或多个区域的弥散性高信号影，主要位于颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回。此外在伴有出血的单纯疱疹性脑炎患者还可在脑脊液中出现红细胞，而这在ADEM不常见。

2．其他疱疹病毒性脑炎

带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根神经节的神经细胞或脑神经的感觉神经节的神经细胞内，极少侵及中枢神经系统。带状疱疹病毒感染引起的病毒性脑炎通常发生在带状疱疹出疹后3～5周，此时疱疹已消退，只留下局部色素沉着，发病前有带状疱疹病史有助于鉴别诊断。脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性，也是鉴别的依据。巨细胞病毒性脑炎临床较少见，常见于有免疫缺陷的个体，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）或长期用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、头痛、记忆力减退、情感障碍和局灶性脑损害的症状和体征。脑脊液中用PCR方法检测到巨细胞病毒核酸可资鉴别。

3．肠道病毒性脑炎(https://www.daowen.com)

肠道病毒是RNA病毒，人与人之间的接触和粪-口途径是主要的传播途径，特别多见于儿童，除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因之一。发病高峰季节多见于夏秋季，流行性或散发性。临床主要表现为发热、精神异常、意识障碍、癫痫发作、瘫痪等。发病初期有胃肠道症状、脑脊液中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。

4．结核性脑膜炎

结核性脑膜炎临床也较常见，随着结核耐药菌株的增加、AIDS患者的增多以及免疫抑制剂的大量应用，全球结核的发病率近年有所增高，这就使得结核性脑膜炎的发病率亦有所增加。结核性脑膜炎呈急性或亚急性起病，临床主要表现为头痛、发热、盗汗、消瘦、呕吐、脑神经麻痹，亦可出现精神行为异常，严重者出现意识障碍、脑疝，甚至死亡。鉴别主要依靠脑脊液检查，结核性脑膜炎患者脑脊液压力常明显增高，脑脊液外观可呈无色透明或呈微黄色，脑脊液有核细胞轻至中度增高，脑脊液糖和氯化物降低，蛋白质常明显增高，许多患者脑脊液蛋白质超过1g／L。头颅MRI检查大多正常，部分患者出现脑膜强化、脑积水等改变。部分结核性脑膜炎患者有肺结核病史或结核接触史，这也有利于与单纯疱疹病毒性脑炎鉴别。

5．中毒性脑病

中毒性脑病患者有相关毒物接触史，一般无发热，头痛不常见，在中毒因素未去除前或得到有效治疗前精神抑制症状逐渐恶化，血常规和脑脊液检查通常正常。