压疮防范护理常规
(一)评估要点
1.病史：评估患者是否为截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床患者。
2.身体评估：评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状态、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。评估患者压疮易患部位，随患者卧位不同、受压点不同而有所不同，据统计枕部1.3%，肩胛骨2.4%，肘6.9%，骶骨36.9%，坐骨8%，足跟30.3%，颌、髂前上棘、股骨转子5.1%，膝3%，胫前、踝6.1%。评估压疮形成的原因、影响压疮愈合的因素；压疮伤口持续时间、分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等；有无并发症发生如感染、败血症、骨髓炎、鳞状上皮癌等；压疮愈合情况；患者接受治疗和护理措施的效果。
3.辅助检查：手工测量压疮的长、宽、深；X线摄片有助于判断压疮的深度、有无窦道形成。
(二)护理措施
1.压疮发生前一般护理：
（1）避免形成压疮的因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿，并使用“压疮危险因素评估表”进行压疮评分。
（2）对活动能力受限或长期卧床患者，应定时变换体位，根据病情使用充气垫或采用局部减压措施。
（3）保持患者皮肤清洁，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
（4）大小便失禁者及时清洁局部皮肤，更换污染的衣物及床单位，肛周可涂皮肤保护剂；需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。
（5）翻身，取30°侧卧位，半坐卧位应抬高床头＜30°，减轻骨突处的压力和剪切力，避免压疮的发生。
2.压疮发生后一般护理：
（1）根据压疮的分期采取相应的护理措施，原则是保护局部受损的组织，避免进一步受压、摩擦，促进局部血液循环，促进伤口愈合。
压疮Ⅰ期患者局部可使用薄膜类敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、液体敷料加以保护。
压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。
（2）长期卧床患者采取局部减压措施，定期翻身，变换体位，防止局部长时间受压，避免压疮加重或发生新的压疮，根据患者情况加强营养。
（3）创面有感染者，按外科换药法处理创面。对坏死溃疡面，彻底清除坏死组织，保持引流通畅；可取创面分泌物送检，做细菌培养及药敏试验，控制感染；加强支持疗法，促进创面愈合。可采用自溶性、机械性或手术等清创方法清除坏死组织，然后使用促进肉芽生长的敷料，保持创面湿性环境，加快愈合。
3.病情观察：
（1）每班床头交接班，护理记录单上详细记录压疮发生的时间、部位、面积、分期、处理情况等。
（2）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需做进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理措施。
4.选择合适的皮肤保护材料：高危压疮患者的骨隆突处皮肤，可使用水胶体敷料、泡沫敷料或液体敷料保护。
5.心理护理：耐心讲解疾病相关知识，减轻患者紧张情绪，取得患者的配合，树立其战胜疾病的信心。
(三)健康教育
1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施，指导患者正确的翻身方法，避免发生拖、拉等动作，坐轮椅的患者每隔30min臀部抬离轮椅约30s，以减轻局部压力。
2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力。
3.指导患者进行功能锻炼。
4.正确使用失禁用品，避免皮肤受刺激，保持皮肤干燥、清洁。