弥散性血管内凝血护理常规
弥散性血管内凝血（DIC）是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至单个或多个器官功能衰竭的一种临床综合征。
(一)评估要点
1.病史：有无恶性肿瘤、手术、创伤或感染史。
2.身体评估：
（1）出血情况、伤口渗血情况。
（2）患者生命体征、意识状态及合作程度。
（3）皮肤颜色、温度、湿度，有无皮肤黏膜和器官栓塞。
3.辅助检查：
（1）消耗性凝血障碍方面的检测，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量等。
（2）继发性纤溶亢进方面的检测，如纤维蛋白（原）的降解产物、3P试验。
(二)护理措施
1.一般护理：
（1）休息与活动：卧床休息，根据病情采取合适体位，呼吸困难者可采取半坐卧位，注意保暖。
（2）饮食：呕血、便血患者暂禁食。
2.病情观察：
（1）观察口、鼻腔黏膜、尿道口、皮肤黏膜有无出血，出血范围及严重程度。
（2）穿刺点、注射部位、手术伤口有无渗血。
（3）密切观察生命体征的变化，DIC出血以内脏出血多见，应观察记录大小便颜色、量及出血持续时间，及时识别DIC早期征象。
（4）配合医生积极治疗原发病及抗休克治疗，密切观察代谢性酸中毒表现，及时纠正酸碱失调与电解质紊乱。
（5）及时采集、送检各类标本，如有异常及时报告医生。
3.用药护理：
（1）熟悉抗凝药物的名称、给药方法、主要不良反应。
（2）使用肝素治疗过程中注意观察患者的出血情况，监测凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）等检验结果，维持APTT较正常参考值延长60%～100%。若肝素过量易致出血，可用鱼精蛋白进行对抗治疗，1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素。
（3）按医嘱应用护肝药物。
4.积极配合抢救，加强监测：
（1）保持两条静脉通路的通畅，以便抢救药物的使用和液体的补充。
（2）DIC晚期有广泛性出血时，应配合医生抢救，备齐抢救物品和药品，加强护理。
（3）咯血者头偏向一侧，防止窒息；颅内出血者，应减少头部活动，抬高头部并放置冰袋，严密观察瞳孔变化。
（4）有失血性休克伴呼吸困难时，应迅速给氧。
5.并发症护理：
（1）密切监测患者的生命体征、神志和尿量变化，记录24h出入水量。
（2）注意有无重要器官栓塞的症状和体征，如突发胸痛、呼吸困难、咯血应考虑肺栓塞，头痛、抽搐、昏迷考虑脑栓塞，腰痛、血尿、少尿或无尿考虑肾栓塞。
(三)健康教育
1.告知患者及家属诱发疾病的因素、主要表现、治疗要点，解释反复进行实验室检查的重要性和必要性，取得患者及家属的配合。
2.保证充足的休息与睡眠，根据患者饮食习惯，少食多餐，保持大便通畅，循序渐进地增加运动。