皮肤激光美容治疗
皮肤激光美容，广义上来说，就是利用血红蛋白、黑色素、水、蛋白质等靶基的光吸收特性，应用“选择性光热作用”原理设计的各种激光、强脉冲光、射频等，选择合适的波长、能量、脉冲持续时间，希望对病变组织进行有效治疗同时能够尽量避免对周围正常组织的损伤，从而达到美容效果。
皮肤激光美容的适应证很多，可以按照作用的靶基分为色素增加性皮肤病（hyperpigmented dermatosis）、血管性皮肤病（vascular dermatosis）、皱纹、瘢痕、毛发增多等，下面通过这几类疾病分析激光美容治疗技术的应用。
（一）色素增加性皮肤病
【适应证】
根据黑色素异常沉积的部位，可大致将色素增加性皮肤病分为表皮色素增加性皮肤病（如雀斑、雀斑样痣、咖啡斑）和真皮色素增加性皮肤病（如太田痣、伊藤痣、颧部褐青色痣、黑变病、外源性色素沉着症），对前者可采用波长较短的激光（如532 nnm）等进行治疗；对后者则必须采用波长较长的激光（如694 nm、755 nm或1064 nm）进行治疗。
【操作方法】
不同波长的机器适应证是不同的。通常治疗间隔至少6周，随着治疗次数的增多，能量密度也可逐渐增加，合适的能量密度应根据激光和患者皮肤的情况而变化（表28-1）。
表28-1 治疗色素增加性皮肤病常用的激光器
【注意事项】
肤色深的患者治疗后发生色素沉着的危险性大。在治疗前，最好在皮损中选择有代表性的小区域进行试验性治疗，并对处理后的皮肤反应做出判断。治疗后应注意创面护理并注意清洗，待创面愈合后，要保持皮肤滋润，以避免形成干痂，1～2周后愈合。避免过大能量、注意治疗后皮肤护理可以减少色素改变和瘢痕等不良反应。
（二）血管性皮肤病
【适应证】
适用于激光治疗的血管性皮肤病包括先天性血管疾病（如血管瘤、鲜红斑痣）和获得性血管疾病（如血管角皮瘤、毛细血管扩张症、酒渣鼻红斑、腿部静脉和毛细血管扩张、化脓性肉芽肿、Civatte皮肤异色症、痤疮红斑、红色瘢痕）。
【操作方法】
有3类治疗方法：①激光外科切除；②利用具有选择性光热作用的激光；③光动力治疗（光敏剂尚未上市，此处不述）。对于毛细血管扩张、红斑的治疗可每4～6周重复进行，对增生性的血管瘤，患者可每3周重复治疗1次，直至临床上观察到血管瘤的消退，或者用CO2激光切割治疗（表28-2）。
表28-2 治疗血管性皮肤病常用的激光器
【注意事项】
通常激光治疗血管瘤时，有时会立即出现紫癜，并持续7～10日，治疗面部毛细血管扩张或红斑后，出现轻微红斑和水肿，持续1～2小时。在治疗樱桃状血管瘤时，极易发生结痂，患者应有心理准备，治疗后用亲水性康复软膏1周保持局部潮湿。
（三）脱毛治疗（hair removal）
【适应证】
激光脱毛仍然是基于选择性光热作用理论，由于毛囊和毛干中含有丰富的黑色素，特定波长的激光以黑色素为靶基选择性进行脱毛治疗。理论上适用于所有的多毛患者，包括先天性全身多毛症、症状性多毛症、妇女多毛症、库欣综合征和先天性肾上腺皮质增生症等。
【操作方法】
治疗时应因人而异，要选择理想的治疗参数，脉冲剂量和密度取决于毛发颜色和数量，多次治疗才可达到最大的脱毛效果。波长为600～1100nm的光谱可穿透至毛囊所在的深度并被黑素良好的吸收，是激光脱毛的理想范围。理想的脱毛治疗可能需要联合运用不同波长和波宽的激光（表28-3）。
表28-3 常用于脱毛的激光
【注意事项】
一般数分钟后，可出现毛囊周围水肿、红斑。冰袋可减轻术后疼痛和水肿，外用温和的激素可减轻术后水肿和红斑，要避免对治疗区的任何刺激，特别是暴晒。合适的剂量和密度可以预防暂时性色素异常，如色素减退、色素沉着。深肤色人群激光脱毛比较困难，因为表皮中含有较多的黑素，可与毛囊中的黑素竞争吸收激光束，从而导致表皮受损出现水疱、色素异常、瘢痕形成等不良反应，选择较长的波长有助于避免这些不良反应的发生。
（四）瘢痕治疗（scar therapy）
瘢痕是人体创伤修复过程中的一种产物，是真皮组织损伤后异常修复的结果。一直以来，对于瘢痕的防治都是美容外科治疗的重点和难点。从1978年Ginsbach首次应用氩离子激光治疗增生性瘢痕取得满意效果以后，激光开始应用于美容外科瘢痕领域，现已经取得了良好的疗效，逐步展现出广阔的应用前景。
【适应证】
中度痤疮瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕。
【操作方法】
剥脱性激光治疗时，产生组织气化及热效应，为了产生所需的组织效应，需要有足够的治疗强度，激光产生的热效应既是组织效应产生的强大动力，又是术后红斑及色素沉着的重要原因，因而如何选择治疗的模式及强度是治疗成功的关键。
1.对于凹陷性瘢痕的治疗
（1）脉冲铒激光（Er ： YAG 2940 run）：由于作用层次浅表，一般通过多次原位重叠治疗可达到60～80 μm的治疗深度，接近于真表皮交界，热效应较弱，临床治疗风险小，恢复期短，脱痂后红斑期不明显，色素沉着概率低，但促进组织改建的能力较差，一般用于改善浅表瘢痕的色素异常，针对凹陷性瘢痕及不平整的浅表瘢痕需要多次重复治疗。
（2）超脉冲CO2点阵激光：具有较强的热效应及促进组织改建的能力，但术后有红斑期，色素沉着的风险较大，需谨慎使用，一般有两种治疗模式：① Active FX典型的剥脱深度约为80 μm，位于真表皮交界部位，主要用于改善瘢痕的色素异常及轻度不平的浅表瘢痕。对于增生的瘢痕，可在该治疗模式下加大治疗密度，增加扫描次数，去除增生的组织，从而接近于传统的激光磨削治疗模式。②Deep FX产生更小更深的伤口，能穿透表皮直达真皮后对组织气化，将瘢痕组织气化掉，以正常的胶原纤维取代，最大限度地刺激新生胶原的产生并促进紊乱的胶原纤维排列规则。非常适合于治疗凹陷性痤疮瘢痕。常规穿透深度设置为400～500 μm。使用时可根据病情在不同的面部区域采用不同的治疗模式或综合应用一种以上的治疗模式。
2.对于增生性瘢痕的治疗Er： YAG激光和超脉冲CO2点阵激光，由于治疗时复发和加剧的危险，不适合用于增生性瘢痕治疗。有报道显示可用532 nm倍频Nd： YAG激光（能量密度3.5 J/cm2，脉冲持续时间450 ms，光斑直径10mm）或其他激光。目前最常用的是585 nm PDL或加闪光泵，使用时要选择合适的治疗参数和时间间隔，也要考虑皮肤类型和瘢痕的位置。一般为能量密度3.5～7 J/cm2，脉冲持续450 ms，光斑直径5mm，1～3次/月，共4～6次。
【注意事项】
激光对瘢痕的治疗效果与治疗时期的选择、激光种类选择有关；同时，对于同种激光设备来说，不同的参数，甚至在相同的参数设置下，不同的手法，聚焦不同，治疗遍数不同也可能对治疗的效果造成影响。治疗前充分与患者沟通，根据患者瘢痕具体情况，设定治疗计划，确定疗程周期与激光设备种类，在不断治疗中积累经验，以期达到更好效果。
由于术后愈合的时间缩短，术后色素沉着的风险亦大大降低，对于亚洲人的皮肤类型，应采取低能量及低密度治疗，避免出现持久性色素沉着。
（五）光子嫩肤（photorejuvenation ）
强脉冲光（intense pulsed noncoherent light，IPL）又称脉冲强光，是以一种强度很高的光源经过聚焦和滤过后形成的一种宽谱光，其本质是一种非相干的普通光而非激光。IPL的波长多为500～1 200 nm。IPL是目前临床上应用最为广泛的光治疗技术之一，在皮肤美容领域占有十分重要的地位。IPL目前广泛应用于各种损容性皮肤病的治疗，尤其是光损伤和光老化相关的皮肤病，即经典的Ⅰ型嫩肤和Ⅱ型嫩肤。
Ⅰ型嫩肤：是针对色素性皮肤病和血管性皮肤病的IPL治疗。其中，色素性皮肤病包括雀斑、黄褐斑、日光性黑子、雀斑样痣等，血管性皮肤病包括毛细血管扩张症、酒渣鼻、鲜红斑痣、血管瘤等。
Ⅱ型嫩肤：是针对真皮胶原组织结构改变相关疾病的IPL治疗，包括皱纹、毛孔粗大、皮肤粗糙，以及由于各种炎症性疾病，如痤疮、水痘等遗留的微小凹陷性瘢痕等。
【适应证】
IPL治疗皮肤病的理论基础是选择性光热作用原理。因IPL是宽光谱，可覆盖多种靶基如黑色素、血红蛋白、水等多个吸收峰，所以IPL的适应证非常广，包括光老化、色素性皮肤病、血管性皮肤病、酒渣鼻、毛细血管扩张症、雀斑、脱毛、痤疮、黑变病等。
【操作方法】
治疗时需要根据不同的疾病选择合适的波长、脉宽、脉冲延迟和能量密度。治疗前需要外涂冷藏的耦合剂以增加光的穿透性和及时冷却，治疗后适当冷敷以减少红斑发生，胡须、眼眉、头皮等慎用（表28-4）。
表28-4 IPL治疗各类皮肤病常用波长
【注意事项】
医师在实施IPL术前，要与患者进行沟通，具体了解患者所关心的效果、病痛和不良影响等情况，对于期望值过高的患者应提高警惕。IPL的适应证很广，有被滥用的风险，因此术前应该明确诊断；胡须、眼眉、头皮部位慎用；术前术后避免暴晒，每日外涂SPF＞30的防晒霜；指导患者以“保湿、防晒”为皮肤护理原则，避免不必要的皮肤美容护理。一般3～4周治疗一次，4～6次为1个疗程，由于IPL为宽光谱光，选择性较激光差，疗效不佳者，改用其他方法。治疗期间避免服用光敏性药物和食物。