三、湿 疹
【概述】
湿疹是一种由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应，皮疹多样性，瘙痒剧烈，易复发。
湿疹的发病原因复杂，有内在因素与外在因素相互作用，常是多方面的。内在因素包括慢性消化系统疾病、胃肠道功能性障碍、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化等精神改变，另外感染病灶、新陈代谢障碍和内分泌功能失调等均可产生或加重湿疹的病情。外在因素包括日光、紫外线、寒冷、炎热、干燥、多汗、搔抓、摩擦，以及各种动物皮毛、植物、化学物质等，另外化妆品如香脂、肥皂、人造纤维和食物等均有诱发或加重湿疹。从发病机制上来看，湿疹主要是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应，但其病因及变应原的性质、免疫反应的特点等具体机制尚未完全阐明。
【临床表现】
1.按皮损的表现分类 分为急性、亚急性和慢性三期。
（1）急性湿疹：皮损为多数密集的粟粒大小的丘疹、丘疱疹或小水疱，基底潮红。搔抓后可有明显的点状渗出和小糜烂面，浆液不断渗出。病变中心较重，逐渐向周边蔓延，外围又有散在丘疹、丘疱疹，故境界不清。合并感染时，炎症可更明显并形成脓疱、脓液渗出、黄绿色痂。急性湿疹可发生于任何部位，常见于头面、耳后、四肢远端、手足露出部位和阴囊、女阴、肛门等处，多对称分布。
（2）亚急性湿疹：急性湿疹炎症减轻后或急性期未及时适当处理，拖延时间较久而发生亚急性湿疹。皮损以小丘疹、鳞屑、结痂为主，仅有少数丘疱疹或小水疱、糜烂，亦可有轻度浸润，自觉瘙痒剧烈。
（3）慢性湿疹：可因急性、亚急性反复发作不愈而转为慢性湿疹，也可一开始即呈现慢性湿疹。皮损表现为皮肤增厚、浸润，呈棕红色或灰色，色素沉着，表面粗糙，覆以少许糠秕样鳞屑，或因抓破而结痂，有不同程度的苔藓样变，皮损局限，边缘较清楚。外围可有丘疹、丘疱疹散在分布，当急性发作时可有明显的渗出。自觉瘙痒，常呈阵发性。在手足等部位可因皮肤失去正常弹性加上活动较多而产生皲裂、疼痛感。慢性湿疹可发生于身体的任何部位，常见于小腿、手、足、肘膝窝、外阴、肛门等处。病程不定，易复发，经久不愈。
2.便于临床诊断和处理的分类 可将湿疹分为局限性和泛发性两大类。
（1）局限性湿疹：又可进一步分为以下类型。
1）耳部湿疹：多发生在耳后皱襞处，表现为红斑、渗液、皲裂和结痂。有时带脂溢性。常两侧对称。外耳道湿疹可由污染的真菌刺激引起，或由于中耳炎引起继发性感染性湿疹。
2）乳房湿疹：发生于乳头、乳晕及其周围，境界清楚，皮损呈棕红色，糜烂明显，覆以鳞屑或薄痂，有时可发生皲裂。自觉瘙痒及疼痛。本病多见于哺乳期妇女，停止哺乳后多易治愈。
3）脐窝湿疹：发生于脐窝内，表现为鲜红色或暗红色斑，有渗液和结痂，表面湿润，边缘清楚，很少波及脐周皮肤，病程慢性。
4）阴囊湿疹：为湿疹中常见的一种，局限于阴囊皮肤，有时延及肛门周围皮肤，少数累及阴茎。多表现为慢性湿疹的症状，皮肤皱纹深阔，浸润肥厚，大多干燥，有薄痂和鳞屑，色素加深，或间有色素脱失。当有渗出时，则阴囊皮肤水肿性肿胀、结痂和皲裂。自觉剧痒。慢性经过，常多年不愈。
5）女阴湿疹：是女性常见的一种湿疹，累及大小阴唇及其附近皮肤。患处浸润肥厚、境界清楚，自觉奇痒而经常搔抓，可见糜烂和抓痕。有时呈水肿性。月经及分泌物的刺激可使病程慢性难愈。本病可继发色素减退。
6）肛周湿疹：局限于肛门周围皮肤，少数可累及会阴部，常潮湿，皮肤浸润肥厚，可发生皲裂。自觉奇痒。
7）手部湿疹：多发生于指背及指端掌面，可蔓延至手背和手腕部，皮损呈亚急性或慢性湿疹表现，境界不清或呈小片状，有浸润肥厚、皲裂。甲周皮肤肿胀，指甲可变厚不规则。手部湿疹也可发生于掌侧，呈局限性，边界不清，有小丘疱疹、疱疹及浸润肥厚，冬季常发生皲裂。因两手经常接触外界物质，病程一般顽固难愈。
8）小腿湿疹：也是一种比较常见的湿疹，多发生于胫前或侧面，常对称性，呈亚急性或慢性湿疹表现。有些小腿湿疹常并发静脉曲张，称为静脉曲张性湿疹。
9）感染性湿疹：曾称为传染性湿疹样皮炎。先有慢性细菌性感染病灶，如中耳炎、压疮、溃疡及瘘管等，从这些病灶中不断排出大量的分泌物，使周围皮肤受到刺激、敏感而致病。表现为病灶周围皮肤发红、密集小丘疹、水疱、脓疱、结痂和鳞屑等，并可随搔抓方向呈线状播散。渗出较多，严重时可有显著水肿。
（2）泛发性湿疹
1）自身敏感性湿疹：由于患者对自身内部或皮肤组织所产生的某些物质过敏而引起。发病前在皮肤某部常有湿疹病变，面积大小不定，较多见为钱币状湿疹或小腿湿疹，由于过度搔抓、外用药物的刺激或并发感染使湿疹恶化，或加之处理不当、创面不洁使组织分解物、细菌产物等形成一种特殊的自身抗原，被吸收而发生致敏作用，结果在附近或全身泛发。总原发皮损至发生全身泛发一般需经7～10日。本病常突然出现多数散在丘疹、丘疱疹及小水疱，呈群集性，可相互融合，泛发或对称分布，并可见沿搔抓部位呈线状皮疹。自觉瘙痒剧烈。原发病灶好转后继发病灶也自然减轻或消退。
2）钱币状湿疹：病因不明，常于冬季与皮肤干燥同时发生，也有认为其是特应性皮炎的一种，多发生于手足、四肢伸侧、肩、臀、乳房和乳头等处。临床表现为直径1～3mm的境界较清楚的圆形损害，为红色小丘疹或丘疱疹密集而成，有很多渗液。慢性者皮肤肥厚、表面有结痂和鳞屑。损害的周围散在丘疹、水疱，常呈卫星状。自觉瘙痒剧烈。
3）婴儿湿疹：是婴儿常见的一种皮肤病，俗称奶癣。它是发生在婴儿头面部的一种急性或亚急性湿疹。近来认为是特应性皮炎的婴儿型。
4）乏脂性湿疹：又称裂纹性湿疹。主要因皮肤水分脱失、皮脂分泌减少、干燥，表皮和角质层有细小裂纹，皮肤呈淡红色，裂纹处红色更明显，类似“碎瓷”。本病多发于四肢，尤其是年老者的胫前部。本病多见于冬季，空气干燥、皮脂分泌减少，加之热水烫洗过勤而激发。
【诊断要点】
1.临床要点 主要根据病史、皮疹形态和病程而诊断。一般湿疹的皮疹为多形性，以红斑、丘疹、丘疱疹为主，皮疹中央明显，逐渐向周围散开，境界不清，弥漫性，有渗出倾向。慢性期则有浸润肥厚。病程不规则，常反复发作，自觉瘙痒剧烈。
2.皮肤病理 同接触性皮炎。
（1）急性皮炎：组织病理变化主要在表皮，表现为细胞间和细胞内水肿乃至海绵形成，棘层内和角层下水疱，疱内含有少数淋巴细胞、中性粒细胞和崩解的表皮细胞。真皮上部血管扩张，结缔组织水肿，血管周围轻度细胞浸润，主要为淋巴细胞，也有少数中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。
（2）亚急性皮炎：表皮细胞内水肿、海绵形成及少数水疱，轻度表皮肥厚和程度不等的角化不全，真皮内血管周围有较多的淋巴细胞浸润。
（3）慢性皮炎：棘层增厚，表皮突显著延长，并有角化过度和角化不全，在表皮内可能尚有轻度的细胞间水肿。真皮上部显示轻度血管周围炎症浸润，以淋巴细胞居多，此外还有嗜酸性粒细胞及纤维细胞，毛细血管数目增多，内皮细胞肿胀和增生。
3.鉴别诊断
（1）急性湿疹：应与接触性皮炎鉴别。后者接触史明确，病变局限于接触部位，皮疹多单一形态，易起大疱，境界清楚，病程短，病因去除后易治愈。
（2）慢性湿疹：需与神经性皮炎鉴别。后者多见于颈、肘、骶尾部，有典型苔藓样变，无多形性皮疹，无渗出。
（3）手足部湿疹：需与手足癣鉴别。后者皮损境界清楚，有叶状鳞屑附着，夏季加重，常并发指（趾）间浸渍、糜烂，鳞屑内可找到菌丝。
【治疗原则】
（1）尽可能寻找该病的发生原因，需对患者的工作环境、生活习惯、饮食、嗜好及思想情绪等进行深入了解，对全身情况进行全面检查，有无慢性疾病、内脏器官疾病，以去除可能的致病因素。
（2）避免各种外界刺激，如热水烫洗、剧烈搔抓、过度洗拭以及其他对患者敏感的物质，如皮毛制品等。
（3）避免易致敏和有刺激性的食物，如鱼虾、浓茶、咖啡和酒类等。
（4）对患者详细交代防护要点，指导用药。
（5）内服药物治疗：可选用抗组胺药以止痒，急性或亚急性泛发性湿疹时可静脉注射10%葡萄糖酸钙、10%硫代硫酸钠或5%溴化钙溶液，每日一次，每次10 ml，10日为1个疗程。对广泛继发感染者可系统使用抗生素。糖皮质激素的口服或注射一般不易使用，因停药后很快复发，长期应用易引起许多不良反应，且在老年患者易发展成继发性红皮病。
（6）外用治疗
1）根据个体的年龄、性别、皮损部位和大小、机体的反应性选用不同药物。婴幼儿皮肤细嫩，宜选用相对温和、不良反应尽量小的药物；皮损面积大时用药浓度宜低。
2）应根据皮损的特点选用适当的剂型：如水肿、红斑、丘疹而无渗出时选用洗剂或粉剂；有水疱、糜烂、渗出时选用溶液剂湿敷；有少量丘疹、渗出时选用糊剂或乳剂；皮肤浸润、肥厚、苔藓化明显时，选用软膏或硬膏。夏季用药宜选洗剂，冬季宜选用糊剂或乳剂。
3）外用激素的强度选择：头皮、面部、腋下、外阴、腹股沟等处的皮损因吸收水平高，宜用弱效糖皮质激素，且应避免长期使用；前臂、背吸收水平次之；掌、跖、踝关节的吸收水平最低，可选用强效糖皮质激素。此外，慢性期的皮损浸润、肥厚、苔藓化明显，可选用强效或超强效糖皮质激素的霜剂或软膏。
4）长期应用糖皮质激素的不良反应：表皮和真皮变薄及萎缩纹；皮肤干燥；毛细血管扩张、潮红与紫癜；酒渣样皮炎、口周皮炎、毛囊炎及其他细菌或真菌的感染；粟丘疹及胶样粟丘疹；痤疮及多毛症；涂于眼周可引起眼压增高、青光眼和白内障；外用药的成瘾性；变应性接触性皮炎。
5）继发感染时可局部外用加有抗菌药物的糖皮质激素制剂。
6）局部免疫调节药物，如0.03%和0.1%他克莫司软膏或1%吡美莫司霜用于治疗湿疹有很好的效果，可减少糖皮质激素长期应用而引起的不良反应。