一、红斑狼疮
【概述】
红斑狼疮（lupus erythematosus，LE）是一种自身免疫病，多见于青年女性，体内有多种自身抗体形成，常有多系统多脏器损害，病情严重者可危及生命。该病主要可分为盘状红斑狼疮（discord lupus erythematosus，DLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE）、狼疮性脂膜炎（lupus erythematosus profundus，LEP，或称深部红斑狼疮）和系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）。约15%的SLE患者可伴有盘状红斑狼疮皮损，约5%的盘状红斑狼疮患者可发展为SLE，提示红斑狼疮是一种病谱性疾病。SLE的患病率因地区和种族不同而有不同。最近国外一项流行病学研究显示，其患病率为14.6～50.8/10万。亚洲人的发病率较高，上海方面报道的患病率为70/10万，北京、汕头方面报道的患病率约为41/10万。本病的病因颇为复杂，目前认为其发病主要是遗传和环境等因素作用的结果。SLE患者一级亲属的发病率远比正常人群高。据对100例红斑狼疮患者进行家系调查，其家族史阳性者占12%，一级亲属的发病率约为1.84%。根据家谱分析，符合多基因遗传规律，其遗传度为56%。临床上可看到一些病例的发病或病情加重，与感染、物理因素、精神因素、内分泌因素和药物有关。
【临床表现】
根据皮肤损害及其他临床表现，可将本病分为两个主要类型：盘状红斑狼疮与系统性红斑狼疮。
1.盘状红斑狼疮主要表现为皮肤损害，早期损害为淡红色斑疹或略带水肿的小丘疹，以后逐渐向四周扩大，形成边缘略高起，中央微凹陷，类似碟盘的损害，表面附有黏着性鳞屑，剥离鳞屑后可见其下有角质栓，并于剥离面可见毛囊口扩大。后期损害为中央逐渐萎缩，有色素沉着或色素减退的斑点，并可见毛细血管扩张。
皮损好发于面颊、鼻梁、下唇、耳轮、头皮、手背等部位，可为单个损害，也可多发损害，可呈散在，也可能合成大片。头部损害由于皮肤萎缩，可致永久性脱发，称为假性斑秃。下唇黏膜累及时，表现为暗红色斑，境界清楚，伴灰褐色黏着性鳞屑，也可形成糜烂或浅表溃疡。日光暴晒后，皮损常见加重。
若皮损限于头面部，则为局限DLE，一般无全身症状，预后好。如皮损广泛分布于躯干、四肢，则为播散型DLE，可伴有轻度的关节酸痛、低热、乏力等全身症状。大约有5%的DLE患者在某些不良因素影响下可转变为SLE。
2.系统性红斑狼疮 患者常有多系统、多脏器损害，可同时发生，也可先后发生。常见的临床表现如下。
（1）皮肤与黏膜：皮肤损害常是本病最早发生、最突出的表现，以两面颊、鼻梁部呈蝶形分布的水肿性鲜红斑最有特征性。此外，四肢关节伸面、甲周、指（趾）顶端与腹侧、大小鱼际、足跖部也为好发部位。表现为紫红色小片状水肿性斑疹、丘疹，可为毛细血管扩张性，也可呈出血性，指（趾）顶端损害常伴有点状萎缩，严重者有坏死。除此典型的部位与损害外，皮损可泛发全身，并可出现水疱、风团、结节、紫癜及网状红斑、多形红斑样表现，皮疹消退后常有色素沉着。患者在日光暴晒后皮损可加重或有新发皮疹。
口腔黏膜常可累及，表现为绿豆大小的红斑，继而产生糜烂、浅溃疡，一般无疼痛感，好发于唇、颊、牙龈、舌、腭黏膜，常反复发作。
（2）其他内脏系统：临床症状常发生在皮肤损害之后，但也有少数患者以某一脏器系统损害为首发症状。
1）肾脏：最常受累，可有肾炎及肾病综合征表现。尿常规有红细胞、白细胞、管型及蛋白质。损害严重者对治疗反应差，并可发展为肾衰竭、尿毒症。
2）心脏：全心都可受累，如心包炎、心肌炎、疣状心内膜炎，并可累及瓣膜，尤其常见的是二尖瓣关闭不全。临床表现相应的症状，如心前区疼痛、心动过速、心包摩擦音、瓣膜杂音。
3）肺：常见的是胸膜炎，一般为双侧性，并有少量积液。症状较重的是狼疮性间质性肺泡炎，患者有呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛等表现。少数病例有肺大疱或肺不张形成。
4）精神神经系统：可产生各种精神症状，如忧郁、痴呆，甚至木僵状态，也可表现为兴奋、狂躁或精神分裂。神经系统可累及中枢神经或周围神经，引起脑膜炎、脑炎、脑血管意外、脊髓炎、周围神经炎等病变，而产生偏瘫、截瘫、惊厥、昏迷、颅内高压等症状。本系统受累，常提示病情严重，预后亦较差。
5）消化系统：常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者有便血。肝脏也常受累，表现肝大、压痛、黄疸、肝功能异常或类似病毒性肝炎表现。
6）运动系统：主要累及肌肉和关节，表现为肌肉疼痛，关节红、肿、痛。四肢近端肌肉及肩、髋、肘、膝、腕、踝及指（趾）间关节好发。关节痛可为游走性、多发性，也可固定于某一关节。一般来说，本病的关节炎为非畸形性。
7）眼：眼部病变有多种，如结膜炎、巩膜炎、眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出。有时在视网膜中心血管附近可看到圆形或卵圆形白色浑浊物，称为细胞样体，是由于血管炎而引起的视网膜变性所致。
（3）其他症状：患者常有明显乏力、消瘦、脱发、Raynaud征及发热，热型有稽留热、弛张热、间歇热或不规则低热。
3.实验室检查
（1）一般检查：血常规检查可有贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少及血小板减少；尿常规检查可有尿蛋白、红细胞、白细胞和各种管型；红细胞沉降率可加快，免疫球蛋白及γ-球蛋白可升高，补体C3、C4可降低，并可有梅毒血清假阳性和类风湿因子阳性。此外，本病还需进行一些较特异的检查。
（2）自身抗体检查
1）抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）：采用间接免疫荧光法检查，底物常选用Hep-2、Hela细胞。通常血清中ANA滴度在1∶80以上有临床意义，并根据细胞核荧光染色的形态有不同核型，如染色均匀，为均质型，常见抗原为脱氧核糖核蛋白（DNP）、组蛋白，偶见dsDNA；如染色在膜部，为周边型，主要抗原为dsDNA，其次为ssDNA、DNP或组蛋白；如染色呈斑点状，为斑点型，抗原为可提取性核抗原，如RNP、Sm、SS-A、SS-B抗原等。
2）抗dsDNA抗体：40%～70%的患者阳性，高滴度时为标记抗体，与肾损害有关。
3）抗Sm抗体：30%的患者阳性，为标记抗体。
4）抗U1-RNP抗体：30%～40%的患者阳性，该抗体阳性患者雷诺现象的发生率高。
5）抗SS-A抗体：35%的患者阳性，与新生儿红斑狼疮、干燥综合征及光敏感的发生有关。
6）抗SS-B抗体：15%的患者阳性，与新生儿红斑狼疮、干燥综合征的发生有关。
7）抗心磷脂抗体：30%～40%的患者阳性，与血小板减少、自发性流产或死胎、血栓形成、血管炎及神经系统病变有关。
（3）皮损病理改变：表现为角化过度、毛囊口扩大，有角质栓塞、棘层萎缩、基底细胞液化变性，血管及皮肤附属器周围有成片淋巴细胞及少数浆细胞和组织细胞浸润。在SLE患者的皮损或正常皮肤及DLE患者的皮损，用间接免疫荧光抗体检查，可见在表皮和真皮交界处有免疫荧光带，主要为免疫球蛋白及补体沉积。
内脏病理变化主要为结缔组织不同程度的纤维蛋白样变性，伴有淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润和坏死性血管炎表现。
【诊断要点】
1.DLE诊断 主要依靠典型的皮损，必要时结合皮肤组织病理检查即可诊断。
2.SLE诊断SLE的临床表现错综复杂，症状出现先后不同，有时不易诊断。如果有典型的面颊部蝶形水肿性红斑，加上自身抗体阳性，诊断较易肯定；反之，则需综合病史、临床表现、实验室检查，全面分析。一般可参考美国风湿病学学会于1997年制定的诊断标准，详见表7-1。
表7-1 1997年ACR修订的SLE分类标准
续 表
注：任何观察时段，符合上述11项中的4项或4项以上，同时或相继出现，即可诊断为SLE。
3.鉴别诊断DLE需与扁平苔藓、多形性日光疹、面部肉芽肿（granuloma faciale）、结节病、淋巴细胞浸润症（Jessnar）、假性淋巴细胞瘤、施皮格勒一芬特综合征（Spiegler-Fendt syndrome）、皮肤淋巴细胞瘤、伴嗜酸性粒细胞增多的血管淋巴样增生症（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia）、皮肤淋巴瘤、寻常狼疮、三期梅毒、脂溢性皮炎、银屑病、酒渣鼻、Bowen病、药疹、日光性角化病等疾病鉴别。
需要与SLE系统表现鉴别的首推各种弥漫性结缔组织病，如皮肌炎（DM）、类风湿关节炎（RA）、系统性硬皮病（SSc）、混合性结缔组织病（MCTD）、成人Still病和白塞病；其次是各种系统性血管炎，如结节性多动脉炎、过敏性紫癜、皮肤变应性血管炎、ANCA相关性血管炎如韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎及变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）；其他需要鉴别的还有各种系统性感染、风湿热、特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血以及淋巴瘤等。
【治疗原则】
首先，患者应有愉快的情绪，解除忧虑，避免长期的精神压力，不要过度劳累。要注意避光，如穿长衣裤，戴宽边帽或撑伞。饮食应吃高蛋白、高维生素食物，不饮酒，不吃辛辣食物。要预防各种感染，如感冒、肺炎、肠炎等。女性患者最好不要妊娠，如要妊娠，应在病情稳定后半年进行。
治疗方面根据不同病情及治疗反应选用不同药物，如以皮肤损害为主，可选用：
1.羟基喹啉（每片0.1 g）每日口服2次，每次1片，皮损消退后逐渐减量，持续3～6个月。用药过程中要注意胃肠道反应、血象及视力、眼底检查，如有异常应停药。
2.沙利度胺（反应停）每片25 mg，治疗量为每日口服50～150 mg，症状控制后逐渐减量，维持量为每日25～50 mg。常有胃纳亢进、嗜睡、便秘，偶有周围神经炎及致畸胎作用。
3.雷公藤制剂 具有抗炎和免疫抑制作用，适于皮损的治疗和轻中度SLE的治疗，疗效确定。由于该药对生殖系统有损害，可引起闭经或不孕，未婚或婚后未育者应慎用。
如经上述治疗，皮损仍广泛，或有较重的内脏损害，则应考虑用皮质激素，一般剂量为每日30～40 mg（以泼尼松为例）。
如病情严重，患者有重度狼疮肾炎、狼疮脑病、狼疮肺炎及严重的溶血性贫血时，则可用更大剂量糖皮质激素（每日60～80 mg）或用激素冲击治疗。冲击剂量根据病情而定。用药过程中必须密切注意副作用的产生。如病情危重合并严重感染，或血白细胞、血小板严重减少，不适合加大激素用量或应用其他免疫抑制剂时，可采用大剂量丙种球蛋白静脉冲击治疗，剂量为每日每千克体重300～400 mg，用3～5日。该药在体内的半衰期为21～25日。
重度狼疮肾炎可用环磷酰胺静脉冲击治疗。成人剂量为800 mg，每月1次，连冲6次，以后每2～3个月冲击1次，再冲4次。冲击后可根据病情选用口服环磷酰胺、吗替麦考酚酯维持治疗以巩固疗效。
如激素疗效不理想，或患者不能耐受，则可选用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等治疗。
如关节炎症状突出，可加用非甾体抗炎药物。