四、鱼鳞病
鱼鳞病是一种表皮细胞动力学的稳定机制紊乱或分化异常，导致皮肤干燥，伴有鱼鳞状鳞屑为特征的遗传性角化障碍性疾病。
鱼鳞病包括以皮肤表现为主要特征的先天性疾病、伴有鱼鳞病表现的综合征及获得性的鱼鳞病，它们往往是一些恶性疾病的重要副肿瘤表现。本章节重点介绍几种较常见的以皮肤表现为主要特征的先天性疾病。以下分别阐述。
（一）寻常型鱼鳞病
【概述】
1806年，Alibert首次描述此病；1966年，Wells和Kerr首次将常染色体显性遗传的鱼鳞病和X连锁隐性遗传的鱼鳞病进行了区分，并描述了各自的临床及流行病学特征。在人群中发病率大约为1/250。编码丝聚蛋白的FLG基因突变，导致皮肤缺乏透明角质颗粒，屏障功能受损。遗传模式为常染色体半显性遗传。
【临床表现】
出生后数月发病，大多数3岁以前有表现；四肢伸侧甚至腹部褐色菱形或多角形鳞屑，边缘游离；常伴毛周角化及掌纹征；冬重夏轻；易合并特应性皮炎、哮喘、鼻炎等症状。
【诊断要点】
1.临床要点 四肢伸侧甚至腹部褐色菱形或多角形鳞屑，伴毛周角化及掌纹征。
2.皮肤病理 角质层显著增厚，正角化亢进；毛囊角栓；颗粒层减少或消失，棘层厚度正常；浅层血管周围稀疏淋巴组织细胞浸润。
（二）X连锁鱼鳞病
【概述】
20世纪70年代后期发现本病与类固醇硫酸酯酶缺陷有关。全球男性新生儿中的发病率为1/9500～1/2000。因编码类固醇硫酸酯酶的基因突变导致硫酸胆固醇增高、聚积，角质层细胞紧密结合不能正常脱落形成鳞屑。遗传模式为X连锁隐性遗传，患者几乎均为男性。
【临床表现】
出生后3个月内起病；颈前、躯干、四肢大而黑的鱼鳞状斑片，颈部受累最重，皮肤呈脏污状；往往腹部受累较背部更多，鱼鳞样皮疹向下延伸至整个小腿伸侧；可伴有角膜混浊、隐睾、睾丸癌；无毛周角化、掌跖部受累，特应性皮炎少见。
【诊断要点】
1.临床要点 颈前、躯干、四肢大而黑的鱼鳞状斑片；颈部受累最重，皮肤呈脏污状；腹部受累较背部更多。
2.皮肤病理 角层增厚，角化亢进；颗粒层正常或轻度增厚；棘层轻度增厚；真皮浅层稀疏淋巴组织细胞浸润。
（三）丑胎
【概述】
本病罕见，部分患者发病与编码ATP结合盒转运子A12蛋白的ABCA12基因突变相关；部分病因不明。遗传模式为常染色体隐性遗传。
【临床表现】
极度严重，易致死；出生即全身覆有“盔甲状”皮肤，伴有裂纹；耳、眼、唇被角质厚壳所覆盖，“O”形嘴；多见死胎或出生后因呼吸、喂养困难而死亡。
【诊断要点】
出生即全身覆有“盔甲状”皮肤伴裂纹，“O”形嘴；多见死胎。
（四）胶样婴儿
【概述】
胶样婴儿是多种先天性鱼鳞病共同的早期表现，多为常染色体隐性遗传。本病不是一个独立的疾病。本病与胎儿表皮不能适应出生后环境相关。因它为多种先天性鱼鳞病的早期表现，因此发病因素各不相同。
【临床表现】
出生时全身被紧束的羊皮纸样或胶样膜覆盖，皮肤僵硬；肢体受限，上下肢和手指半屈状，足趾屈曲分开；眼睑、口唇外翻，鼻塌、鼻孔堵塞、耳变形；广泛受累，屈侧严重；胶样膜脱落后继发红皮病，睑外翻、唇外翻、耳皱褶现象可逐渐恢复；婴儿常早产，伴发其他类型鱼鳞病。
【诊断要点】
出生时全身被紧束的羊皮纸样或胶样膜覆盖，眼、口、耳、肢体受限变形。
（五）板层状鱼鳞病
【概述】
本病在全球存活的出生儿中发病率为1/300000～1/200000。与编码转谷氨酰酶的TGM1基因、ATP结合盒转运子A12蛋白的ABCA12基因及CYP4F22基因的突变有关。大多数为常染色体隐性遗传。
【临床表现】
出生为火棉胶样婴儿；出生后半月起出现大的四边形灰棕色脱屑，周边游离，中央黏着，严重者鳞屑呈现厚盔甲样（彩图17-9）；掌跖角化过度、手足裂纹、关节皮肤棘状突起，毛囊口火山口样改变；伴出汗困难；睑外翻、唇外翻，甚至致盲。
【诊断要点】
1.临床要点 火棉胶样婴儿，全身红斑消退后出现大的四边形灰棕色脱屑。
2.皮肤病理 致密板层状的角化亢进。表皮棘层增厚，表皮突延长，颗粒层正常或轻度增厚；浅层血管扩张，血管周围稀疏淋巴组织细胞浸润。
（六）先天性非大疱性鱼鳞病
【概述】
本病与编码油脂氧化酶3、脂氧合酶12等的基因突变有关，呈常染色体隐性遗传。
【临床表现】
出生为火棉胶样婴儿，伴睑外翻；出生后1日内皮肤出现裂纹、剥脱；出生后10日至半月，皮肤表面大片角质板剥脱，逐渐全身露出红斑、鳞屑（彩图17-10）；下肢鳞屑较大呈板状，头面、躯干较细小；瘢痕状脱发、甲营养不良；可继发基底细胞癌、鳞状细胞癌。
【诊断要点】
出生为火棉胶样婴儿，后转变为全身红斑、鳞屑，下肢鳞屑较头面、躯干大。
（七）表皮松解角化过度症
【概述】
发病机制为角蛋白1、角蛋白10基因突变，影响角化细胞膜的装配。本病呈常染色体显性遗传。
【临床表现】
出生时有显著的角化过度、红皮病，甚至为火棉胶样婴儿；出生后鳞屑脱落并反复形成，出现广泛水疱，愈合后无瘢痕；随年龄增长，水疱及红皮病症状逐渐消失，呈现屈侧及间擦部位疣状角化过度；头皮类似头癣，可伴甲营养不良；牙齿、黏膜正常；早期易伴发感染、体液丢失、电解质紊乱而死亡率增高。
【诊断要点】
1.临床要点 出生时红皮病或火棉胶样婴儿，后反复出现全身水疱且愈后无瘢痕，随年龄增长红皮病、水疱逐渐消失，出现屈侧及间擦部位疣状角化过度。
2.皮肤病理 棘层上部及颗粒层细胞核周围有大小不等的透明腔隙；腔隙周围细胞界限不清，由淡染物质或透明角质颗粒组成；颗粒层显著增厚，出现大量不规则透明角质颗粒；致密的角化过度。
（八）西门子大疱性鱼鳞病
【概述】
1937年，Siemen首先发现本种鱼鳞病，并与经典的表皮松解角化过度症相区别。本病由编码位于棘层最上方以及颗粒层的角蛋白2基因突变所致，呈常染色体显性遗传。
【临床表现】
出生时即有水疱，红皮病较表皮松解角化过度轻；水疱后形成四肢苔藓样角化过度；皮肤脆弱易引起水疱，但随年龄增长，水疱发生减少，红皮病消失。
【诊断要点】
1.临床要点 类似表皮松解角化过度症，但红皮病及水疱较其轻。
2.皮肤病理 棘层上部及颗粒层出现表皮松解角化过度，伴大量透明角质颗粒。
（九）迂回线状鱼鳞病
【概述】
有报道估计本病的发病率为1/50000，由编码丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal5型基因SPINK5突变所致，呈常染色体隐性遗传。
【临床表现】
出生时表现为新生儿红皮病，全身症状类似于特应性皮炎的皮肤损害，有剧烈瘙痒。具体观察后可发现患者存在鱼鳞病样皮炎，臀部、下肢为主的移行性环状及多环状红斑；有毛发减少，光镜下可见竹节发，睫毛有同样受累。
【诊断要点】
鱼鳞病样皮炎，移行性环状及多环状红斑；竹节发；并存有特应性皮炎，瘙痒剧烈。
（十）鱼鳞病的鉴别诊断
根据以下疾病的分类，结合各种先天性鱼鳞病的特点，可对“鱼鳞病”开展鉴别诊断（表17-3）。
表17-3 先天性鱼鳞病的鉴别诊断
（十一）鱼鳞病的治疗原则
（1）鱼鳞病均无特效疗法。
（2）寻常型鱼鳞病、X连锁鱼鳞病、板层状鱼鳞病等均可外用油脂霜剂、尿素等保湿剂，改善皮肤干燥、减少水分、蛋白质的丢失；迂回线状鱼鳞病需要外用润肤剂，减轻瘙痒。
（3）寻常型鱼鳞病严重者可考虑口服维A酸或口服大剂量维生素A。
（4）板层状鱼鳞病严重者可考虑短期口服13-顺维A酸或阿维A。
（5）先天性非大疱性鱼鳞病表皮剥脱阶段，要加强润肤剂外用；保持湿度，预防裂隙处感染。
（6）表皮松解角化过度症、西门子大疱性鱼鳞病可用大剂量维生素A改善症状，适时选择维A酸药物，注意水疱情况；外用药物：0.1%维A酸霜，加抗生素预防感染；甘油、乳酸液。
（7）迂回线状鱼鳞病也可考虑予以PUVA、阿维A治疗。
（8）X连锁鱼鳞病请注意积极治疗眼部、生殖器继发疾病。
（9）丑胎、胶样婴儿重在加强支持治疗，提高生存率，提高生活质量。
（10）X连锁鱼鳞病、丑胎、胶样婴儿、板层状鱼鳞病、先天性非大疱性鱼鳞病、表皮松解角化过度症、西门子大疱性鱼鳞病、迂回线状鱼鳞病等患者婚育前必须进行产前咨询。