五、鳞状细胞癌
【概述】
鳞状细胞癌是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，常发生于某些疾病的癌前疾病的基础上，或由各种癌前期疾病演变而来，原因尚不清楚，但与下列因素明显相关：①长期紫外线照射、放射线或热辐射损伤。②化学致癌物，如砷、多环芳香族碳氢化合物（焦油等）和沥青等。③癌前期皮肤病，如日光性角化病、砷剂角化病、放射性皮炎或黏膜白斑。④瘢痕、外伤和其他慢性皮肤病。⑤免疫抑制剂的长期应用。本病多发生于老年人，好发部位为头皮、颜面和手背等暴露部位。表现为表面深红色硬性结节或斑块，可伴疣状角化，并发生破溃，有恶臭分泌物，也可隆起呈菜花状。组织病理显示异形的表皮鳞状细胞癌性生长，突破基底膜向下浸润。鳞癌发展较快，易于沿淋巴管转移。
【临床表现】
本病多见于老年人，50～60岁为发病高峰，男性多于女性，好发于头皮、面、颈和手背等暴露部位。最早表现为浸润性硬斑，以后可为斑块、结节或疣状损害，质地坚实，损害迅速增大，表面菜花状增生，中央破溃形成溃疡，溃疡易出血，上覆污灰色痂，有腥臭的脓性分泌物和坏死组织。基底部有浸润，边界不清。肿瘤发展较快，向深部组织浸润。易于沿淋巴道转移，晚期常伴发热、消瘦、恶病质等全身症状。
【诊断要点】
1.临床要点 临床上根据原先皮损处，如瘢痕、慢性溃疡、角化病等，或外观正常皮肤上发生质地较硬的结节或斑块，边缘似隆起并向四周扩展，增大迅速，应考虑为鳞癌。
2.组织病理 表现为病变呈侵袭性生长。癌组织向下生长，突破基底膜带并侵入真皮，呈不规则的团块状或束条状，由正常鳞状细胞和非典型的鳞状细胞组成。分化不好的细胞就是所谓的癌细胞。已分化的鳞状细胞胞体较大，呈多边形或不规则形，胞质丰富，有细胞间桥，胞核大小及染色深浅不同，并见巨核、多核和有丝分裂象。癌细胞是向角化方向分化，常见角珠及角化不良细胞。未分化或低分化的鳞状细胞胞体较小，无细胞间桥，呈梭形，胞质少，核深染，有较多不典型有丝分裂象，无角化不良细胞。
目前通常采用Broders提出的未分化癌细胞所占的百分比将鳞癌分为4级。
Ⅰ级鳞癌： 所含的非典型鳞状细胞低于25%，癌组织向真皮侵犯，不超过汗腺水平，癌细胞团块边缘在一些部位基底细胞排列尚完整，另一些部位排列紊乱。癌细胞与周围的间质无明显分界，癌组织的细胞非列不规则，大小不等，有不少角珠。周围有明显的炎症反应。Ⅰ级鳞癌一般不发生转移。
Ⅱ级鳞癌：癌组织向下侵犯，达到真皮深层。癌细胞团块与周围间质的境界不清，非典型鳞状细胞较Ⅰ级多，为25%～50%，角化情况轻，仅有少数角珠，中心多见角化不全。周围炎症反应较Ⅰ级轻。
Ⅲ级鳞癌：大量非典型鳞状细胞，为50%～70%，角化情况不明显。不见角珠，可见个别角化不良细胞。胞核不典型，有丝分裂象显著，周围炎症不明显。
Ⅳ级鳞癌：几乎整个癌组织的细胞均为非典型鳞状细胞，无细胞间桥。有丝分裂象多，已完全看不到角化情况。
【治疗原则】
1.手术治疗 对较小肿瘤分化良好者首选手术切除，能较彻底地切除癌肿，创面愈合快。切除范围至少在其外方0.5～2 cm并需要有足够深度。切除标本应做病理检查，以明确诊断以及肿瘤是否切除干净。未发现淋巴结转移时，一般不需要预防性淋巴结清除，但需参考肿瘤病变分化程度而定。
2.放射治疗 主要包括X线治疗和镭治疗，适合于年老体弱、有手术禁忌证的患者、头面部结缔组织不多的部位，特别是分化较差，但尚未侵犯骨骼、软骨或未发生转移者，或者肿瘤已侵犯骨骼、软骨或转移到淋巴结的癌肿。
各种治疗方法，5年治愈率可达90%左右，发生于光线性角化病者预后较好，而发生于Bowen病或耳部者容易发生早期转移，故特别需要注意。