十、结节性红斑
【概述】
结节性红斑（erythema nodosum）由Willan首次报道，是一种以小腿伸侧的炎症性结节及红斑性损害为主要表现的急性炎症性皮肤病，是由某种原因所致的真皮深层或皮下组织的局限性血管炎。病因尚不清楚，一般认为该病多与感染、药物、全身性或内脏性疾病等有关。
【临床表现】
本病好发于青年女性，男女之比约1∶6.7，春、秋、冬季发病。80%的患者于发病前1～2周可有上呼吸道感染症状。全身症状往往有浑身不适、乏力、低热、关节及肌肉酸痛等。如伴随有其他全身性自身免疫性疾病，则伴有原发疾病的表现。
皮损好发于小腿伸侧，有时大腿下段和臀部亦可波及，少数患者上肢也可受累，但颜面部位通常不受侵犯。发病时皮下结节周围出现数目多少不定，花生至核桃大红斑，红斑中央可触及硬结，自觉有痛感，尤其是触压痛比较明显。最初红斑颜色多呈鲜红色，约经2周后，逐渐变成暗红色或淡紫红色。结节性红斑，局部可有多个结节聚集，或散在对称性分布。结节一般不会破溃，相互邻近的结节可以彼此融合，可形成较大硬块。如果局部血管受压，静脉回流受阻，可引起小腿下部轻度水肿。结节随时间逐渐消退，消退后红斑处会留有色素沉着，愈后不留瘢痕。复发时新的皮下结节分批分期不断出现，使病情迁延不愈。
感染是本病最常见的病因之一，自身免疫性全身性疾病如系统性红斑狼疮、Behcet病、溃疡性结肠炎、白血病及其他恶性肿瘤等，也可伴发结节性红斑样病变。
【诊断要点】
1.临床表现①好发于青年女性，多见于春秋季节。②发疹前或发疹时常有发热、头痛、咽喉部疼痛、全身不适、乏力及关节痛等。③基本损害为臀部以下多于小腿伸面的皮下结节，双侧分布，不破溃。皮损处疼痛和压痛。④病程呈自限性，一般1～2个月，但易复发，愈后不留瘢痕和萎缩。急性小腿伸侧的炎症性结节及红斑性损害。
2.实验室检查 某些患者可呈红细胞沉降率加快，抗“O”值升高；如为结核菌所致者，结核菌素试验为强阳性。若为其他结缔组织病的伴有症状，还可见原发疾病的一些检查异常结果。
3.组织病理 表现为典型的小叶间隔性脂膜炎。其特点表现为多样化，包括血管炎改变、小叶间隔炎症、出血和不同程度的急性或慢性脂膜炎。早期为急性炎症阶段，小叶间隔增宽，水肿，间隔内毛细血管及小血管扩张，血管周围有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞为主，即炎症的肉芽肿阶段。特征性间隔浸润（淋巴细胞、组织细胞和肉芽肿）可累及周围脂肪小叶，形成花边样损害，可见伴有脂肪坏死或中性粒细胞浸润。慢性期小叶间隔内纤维母细胞数量明显增多，发生纤维化。
4.鉴别诊断 本病主要与硬红斑和结节性血管炎疾病鉴别。
【治疗原则】
（1）一般治疗：寻找病因，对因治疗。急性发作期应尽量卧床休息，抬高患肢或尽量减少活动，避免较剧烈的运动。
（2）有感染者可用琥乙红霉素250 mg每日3～4次，或罗红霉素150 mg每日2次，口含华素片每日3～4次。
（3）结节痛甚者可用吲哚美辛25 mg每日2次，或必要时应用。亦可选用布洛芬（芬必得）、水杨酸钠、阿司匹林等药物。
（4）皮损广泛病情较重者可用皮质类固醇激素，泼尼松15 mg晨顿服或曲安西龙12 mg晨顿服，待结节消退后糖皮质激素每周减半片（相当于泼尼松2.5 mg）。曲安西龙每周减4 mg。
（5）DDS 50～100 mg/d晚顿服，皮疹消退后每周减25 mg，直至停药。病程长，难以消退者可采用碘化钾，400～900 mg/d分3次服用，结节消退后每周减100 mg或200 mg。
（6）羟氯 喹200 mg每日2次，应用于糖皮质激素、非甾体抗炎药停药又发作的患者。糖皮质激素停药时，患者在继续8周后羟氯喹减至200 mg每日1次，此后递减至每周1次。
（7）中医中药：治以清热凉血化瘀，可用丹参注射液、凉血四物汤、清瘟败毒散、小金丹或毛冬青冲剂等。中成药可用雷公藤总苷片10 mg，每日2～3次，口服。复方丹参片，3片，每日3次，口服等。
（8）局部可选用10%鱼石脂软膏包敷，亦可用肝素软膏等。
（9）中药：当归9g，丹参9g，土贝母9g，白芍9g，赤芍9g，元参12 g，夏枯草9g，紫草9g，生地12 g，白术9g，黄柏9g，牛膝9g，茜草9g。用水煎服即可。每日1剂，日服2次。国内，吴志华经验认为小剂量糖皮质激素联合雷公藤总苷片、四环素和DDS的治疗效果最好。