淋 病
【概述】
淋病是一种经典的性传播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表现为泌尿生殖系统黏膜的化脓性炎症。男性最常见的表现是尿道炎，而女性则为宫颈炎。局部并发症在男性主要有附睾炎和前列腺炎，在女性主要有子宫内膜炎和盆腔炎。咽部、直肠和眼结膜亦可为原发性感染部位。淋球菌经血行播散可导致播散性淋球菌感染（DGI），但临床上不常见。
【临床表现】
1.无并发症淋病 淋菌性尿道炎为男性最常见的表现，潜伏期为2～10日，常为2～5日。最初为尿道口红肿，轻度刺痒，尿道流少量黄色黏液或黏液脓性分泌物，但常于次日出现大量脓性或脓血性分泌物，同时出现尿痛、尿频和排尿困难。其可引起包皮炎、包皮龟头炎、包皮水肿甚至并发包皮嵌顿。一般于感染后2周症状开始减轻，1个月后症状基本消失，但并未痊愈，可继续向后尿道或上生殖道扩散，甚至发生并发症。部分患者症状可不典型，仅有少量稀薄的脓性分泌物。
约50%的女性感染者无明显症状，常因病情隐匿而难以确定潜伏期。主要表现为阴道分泌物增多，呈脓性，非经期子宫出血，经血过多等。宫颈检查可见子宫颈充血、红肿，子宫颈口有黏液脓性分泌物，擦拭宫颈内膜时易出血。其可有外阴刺痒和烧灼感。合并尿道感染时表现为尿频、尿急、尿痛或血尿。尿道口充血，有触痛及少量脓性分泌物，或挤压尿道后有脓性分泌物。前庭大腺炎多为单侧，大阴唇部位红、肿、热、痛，严重时形成脓肿，触诊有波动感，局部疼痛明显，可伴全身症状和发热。
2.有并发症淋病
（1）男性并发症淋病
1）附睾炎：常为单侧，患侧阴囊肿大，发红，发热，疼痛明显。触诊附睾肿大、触痛剧烈，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。
2）精囊炎：急性期有发热、尿频、尿急、尿痛，终末血尿，血精，下腹疼痛。直肠检查可触及肿大的精囊并有剧烈的触痛。
3）前列腺炎：会阴部或耻骨上区坠胀不适感，放射性疼痛，直肠胀满、排便感。直肠检查示前列腺肿大，有触痛。重者可并发急性尿潴留、前列腺脓肿等。
4）尿道狭窄：少见，因尿道周围蜂窝织炎、脓肿或瘘管形成而致尿道狭窄，出现尿路梗塞（排尿无力、困难、淋漓不尽）和尿频、尿潴留等。
（2）女性并发症淋病：淋菌性子宫颈炎上行感染可导致淋菌性盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿，以及肝周炎等。其可导致不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛等不良后果。
1）盆腔炎：临床表现无特异性，可有全身症状，如畏寒、发热（＞38℃ ）、食欲缺乏、恶心、呕吐等。下腹痛，不规则阴道出血，异常阴道分泌物。腹部和盆腔检查可有下腹部压痛、宫颈举痛、附件压痛或触及包块，宫颈口有脓性分泌物。
2）肝周炎：表现为上腹部突发性疼痛，深呼吸和咳嗽时疼痛加剧，伴有发热、恶心、呕吐等全身症状。触诊时右上腹有明显压痛，X线胸透可见右侧有少量胸腔积液。
3.其他部位淋病
（1）淋菌性眼结膜炎：常为急性化脓性结膜炎，于感染后2～21日出现症状。新生儿淋菌性眼结膜炎常为双侧，成人多为单侧。表现为眼结膜充血、水肿，有较多脓性分泌物；巩膜有片状充血性红斑；角膜混浊，呈雾状，重者可发生溃疡或穿孔。
（2）淋菌性咽炎：见于有口交行为者，常无明显症状，少数患者有咽干、咽部不适、灼热或疼痛感。检查可见咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或脓性分泌物。
（3）淋菌性直肠炎：主要见于有肛交行为者，女性可由阴道分泌物污染引起。通常无明显症状，轻者可有肛门瘙痒和烧灼感，肛口有黏液性或黏液脓性分泌物，或少量直肠出血。重者有明显的直肠炎症状，包括直肠疼痛、里急后重、脓血便。检查可见肛管和直肠黏膜充血、水肿、糜烂。
4.儿童淋病男性儿童多发生尿道炎和包皮龟头炎，有尿痛和尿道分泌物，检查可见包皮红肿、龟头和尿道口潮红，有尿道脓性分泌物。幼女表现为外阴阴道炎，阴道脓性分泌物较多，外阴红肿，可有尿频、尿急、尿痛和排尿困难。
5.播散性淋病 临床较罕见。患者常有发热、寒战、全身不适。最常见的是关节炎-皮炎综合征，肢端部位有出血性或脓疱性皮疹，以指（趾）等小关节红肿为著，出现关节痛，其后局限于膝、肘、腕、踝、肩等大关节，关节外周肿胀，关节腔内积液，活动受限。少数患者可发生淋菌性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、心肌炎等。
【诊断要点】
（1）流行病学史有多性伴侣、不安全性行为或性伴侣感染史。有与淋病患者密切接触史，儿童可有受性虐待史，新生儿的母亲有淋病史。
（2）具有淋病的临床表现。
（3）实验室检查：尿道分泌物涂片做革兰染色，镜检见多形核白细胞内革兰阴性双球菌为阳性。适用于男性急性尿道感染病例的诊断，不推荐用于口咽、直肠部位感染和女性淋菌性宫颈炎的诊断。
培养法为淋病的确诊试验，适用于男性、女性及各种临床标本的淋球菌检查。
核酸检测聚合酶链反应（PCR）法等检测淋球菌核酸阳性。
（4）鉴别诊断
1）无并发症淋病：男性淋菌性尿道炎需与生殖道沙眼衣原体感染和其他原因引起的尿道炎鉴别。女性淋菌性宫颈炎应与生殖道沙眼衣原体感染、念珠菌性阴道炎、滴虫性阴道炎及细菌性阴道病等鉴别。
2）有并发症淋病：淋菌性前列腺炎、精囊炎、附睾炎需与急慢性细菌性前列腺炎、精囊炎、附睾炎及由沙眼衣原体引起的前列腺炎、精囊炎、附睾炎鉴别。淋菌性附睾丸还要与睾丸癌、附睾结核等鉴别。淋菌性盆腔炎需与急性阑尾炎、子宫内膜异位症、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破溃等加以鉴别。
3）其他部位淋病：淋菌性眼炎需与细菌性眼结膜炎、沙眼衣原体性眼结膜炎鉴别。淋菌性直肠炎需与细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠息肉等加以鉴别。淋菌性咽炎需与慢性咽炎、扁桃体炎、梅毒性咽黏膜斑鉴别。
4）播散性淋病：淋菌性关节炎需与急性细菌性关节炎、急性风湿性关节炎、类风湿关节炎、性病性反应性关节炎鉴别。淋菌性败血症需与各种菌血症、流行性脑膜炎球菌引起的脑膜炎、乙型脑炎、急性心肌炎、急性肝炎等加以鉴别。
【治疗原则】
1.一般原则 应遵循及时、足量、规则用药的原则；根据不同的病情采用相应的治疗方案；治疗后应进行随访；性伴侣应同时进行检查和治疗。告知患者在其本人和性伴侣完成治疗前禁止性行为。注意多重病原体感染，一般应同时用抗沙眼衣原体的药物或常规检测有无沙眼衣原体感染，也应做梅毒血清学检测以及HIV咨询与检测。
2.治疗方案
（1）无并发症淋病
推荐方案：头孢曲松250 mg，肌内注射，单次给药；或大观霉素2 g（宫颈炎 4 g），肌内注射，单次给药。
如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
注意：大观霉素对淋菌性咽炎的疗效欠佳，因此不推荐使用。
替代方案：头孢噻肟1g，肌内注射，单次给药。
（2）有并发症淋病
1）淋菌性附睾炎、前列腺炎、精囊炎
推荐方案：头孢曲松250 mg，肌内注射，每日1次，共10日；或大观霉素2g，肌内注射，每日1次，共10日。
如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
替代方案：头孢噻肟1g，肌内注射，每日1次，共10日。
2）淋菌性盆腔炎：建议住院治疗。
（3）儿童淋病：体重大于45 kg者按成人方案治疗，体重小于45 kg的儿童按如下方案治疗。
头孢曲松25～50 mg/kg（最大不超过成人剂量），肌内注射，单次给药；或大观霉素40 mg/kg（最大剂量2 g），肌内注射，单次给药。
如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
（4）其他部位淋病
1）新生儿淋菌性眼结膜炎：头孢曲松25～50 mg/kg（总量不超过125 mg），静脉或肌内注射，每日1次，连续3日。
2）成人淋菌性眼结膜炎：头孢曲松1g，肌内注射，单次给药；或大观霉素2g，肌内注射，单次给药。
（5）播散性淋病：推荐住院治疗。需检查有无心内膜炎或脑膜炎。如果衣原体感染不能排除，应加上抗沙眼衣原体感染药物。
推荐方案：头孢曲松1g，肌内注射或静脉注射，每日1次，共10日或以上。
替代方案：大观霉素2g，肌内注射，每日2次，共10日或以上。
3.随访 治疗后复诊有利于评估治疗的依从性、治疗效果、药物不良反应、治疗期间的性行为或再感染的可能性、性伴侣通知的有效性等。
泌尿生殖道无并发症淋病患者经推荐方案规范治疗后，如果没有再接触新性伴侣或未治疗的性伴侣，临床症状和体征全部消失而达到临床痊愈的患者，不必常规做病原学检查进行判愈。
有下列情况时应做淋球菌培养检查：症状或体征持续存在，咽部淋球菌感染，接触未经治疗的性伴侣，并发盆腔炎症性疾病或播散性淋球菌感染，妊娠期感染，儿童患者。淋球菌培养检查宜在治疗结束后至少5日进行，如果应用核酸扩增试验宜在治疗结束后3周进行。发现治疗失败或耐药菌株引起的感染应进行报告。
（徐金华）