四、银屑病
【概述】
银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型的皮损为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。该病发病与种族、地理位置、环境等因素有关。病程慢性，易复发，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。流行病学和病因学研究应有简单叙述。
【临床表现】
根据银屑病的临床特征，临床可分为4型，即寻常型、脓疱型、红皮病型与关节病型。
1.寻常型银屑病 最为多见。基本损害为表面有银白色鳞屑的丘疹或斑丘疹。轻轻搔刮，可出现成层鳞屑，刮去鳞屑后见半透明薄膜，此为薄膜现象；再刮去此膜则出现小的出血点，称为点状出血现象，即Auspitz征。皮疹可发生在全身各处，好发于头皮、四肢伸侧，尤其是肘膝伸侧及腰骶部，常对称分布，皮疹呈多种形态，如点滴状、钱币状、花瓣状、地图状等。掌跖、指（趾）甲及黏膜亦可受累。头皮可见束状发。自觉有不同程度瘙痒。病程慢性，可分为进行期、稳定期和消退期。急性点滴性银屑病皮损呈点滴状，患者在发病前常有化脓性扁桃体炎或感冒、发热等前驱病症，以青壮年较为多见。
2.脓疱型银屑病 分为泛发型及局限型两种类型：①泛发型，发病急骤，有全身不适、弛张性高热等全身症状。皮损初发为急性炎性红斑，表面有多数密集针头至粟粒大小黄色无菌浅在性小脓疱，脓疱常融合，成为片状脓湖，并不断扩大。常全身泛发，舌面常有较深的沟纹，称为沟纹舌。②局限型，皮损限于手掌及足跖，多数为淡黄色针头至粟粒大小脓疱，基底潮红。经1～2周脓疱干涸，结痂，形成脱屑。自觉轻度瘙痒。指甲常被累及，呈混浊肥厚，有嵴状隆起。一般无全身症状。
3.红皮病型银屑病本型多因治疗不当，特别在寻常型银屑病的进行期或急性点滴性银屑病时应用刺激性较强的外用药，或长期大量服用糖皮质激素的过程中，骤然停药或减量方法不当所致。临床上初起时在原有银屑病皮损部位出现潮红，迅速扩散成大片，最后全身呈现弥漫性潮红浸润，其中可有片状正常“皮岛”。头皮有厚积鳞屑。指（趾）甲混浊变厚、变形，甲可脱落。患者常伴有发热、畏寒等全身症状。
4.关节病型银屑病 常在寻常型银屑病的基础上发生。临床表现为非对称性外周小关节炎，以手、腕、足等小关节，特别是指（趾）末端关节多见。早期关节红肿疼痛，呈梭形肿胀，长期病变后可发生关节变形，重者膝、踝、肩、髋、脊柱等大关节均可被累及，关节红肿疼痛、强直变形，有明显的功能障碍。病程慢性，长期迁延，关节病变呈缓慢、进行性的发展。本病分为5种临床亚型，分别为：①远端指（趾）间关节炎型；②残毁性关节炎型；③对称性多关节炎型；④非对称性小关节炎型；⑤脊柱受累型。
【诊断要点】
1.临床要点
（1）寻常型银屑病：诊断依据有好发部位为头皮、四肢伸侧、肘膝对称发生；皮疹特点为斑丘疹上覆银白色鳞屑、薄膜现象和点状出血；病程慢性，反复发作，冬重夏轻。
（2）关节病型银屑病：有寻常型银屑病病史，多累及远端小关节，有甲的损害，类风湿因子阴性。
（3）红皮病型银屑病：全身弥漫性浸润潮红，大量麸皮样鳞屑。
（4）脓疱型银屑病：在寻常型银屑病的基础上成批出现多数无菌性小脓疱。
2.组织病理寻常型银屑病表皮改变较早，有角化过度伴角化不全。颗粒层减少或消失，棘层肥厚，表皮突规则下延，末端增宽呈杵状，真皮乳头向上延伸，乳头上方表皮层变薄，白细胞在角化不全的角质层内聚集形成Munro微脓疡，真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。脓疱型银屑病基本病理同寻常型，在棘层上部出现海绵状脓疱，即Kogoj海绵状微脓疱，内为中性粒细胞，真皮内主要为淋巴细胞及组织细胞浸润。红皮病型银屑病，除有银屑病病理特征外，主要有毛细血管扩张，真皮水肿等变化。
3.鉴别诊断
（1）脂溢性皮炎：皮损鳞屑细小油腻呈黄色，无点状出血，皮损境界不清，毛发稀疏变细脱落，头发不成束状。
（2）二期梅毒疹：有性乱史和（或）硬下疳史，掌跖有角化性脱屑斑丘疹；梅毒血清反应阳性。
（3）副银屑病：为淡红色芝麻与绿豆大小淡红斑，鳞屑较薄，基底炎症轻微，无点状出血现象，尤以屈侧为多，一般不发生在头、面、掌跖及黏膜部，可自行消退，发病无季节性。
（4）神经性皮炎：发生在颈侧、四肢伸侧及腰骶部，皮损为苔藓样变，无鳞屑，瘙痒剧烈。
（5）玫瑰糠疹：好发于躯干及四肢近端，皮损长轴与皮纹走向一致。
（6）疱疹样脓疱病：多发生在妊娠妇女，好发于腹股沟、脐窝、腋窝、乳房下等皱襞处，为成群排列的环状或多环状脓疱，全身症状显著。
（7）类风湿关节炎：多侵犯近端小关节，对称性进行性加重；类风湿因子阳性。
【治疗原则】
1.一般治疗 心理治疗，避免各种诱发因素。
2.外用治疗
（1）皮肤润肤剂：软化角质层、促进鳞屑脱落，减少感染和瘙痒的发生，同时增加皮肤的柔韧性及防御性，常用的有凡士林软膏及尿素霜等。
（2）角质剥脱剂：有助于去除鳞屑、减轻角化症状。
（3）角质还原剂：如蒽林、各种焦油制剂。
（4）维A酸类：他扎罗汀等。
（5）维生素D3类似物：卡泊三醇、他卡西醇和骨化三醇。
（6）钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司和匹美莫司，被推荐用于治疗特殊部位的银屑病，如面部、间擦部位。
（7）细胞毒性药物：如1∶（10000～20000 ）芥子气软膏等，适用于寻常型银屑病稳定期及病情顽固者，急性进展期禁用。
（8）糖皮质激素类：当使用及撤药不当时可进展为红皮病型及脓疱型银屑病，且易产生快速耐受性，停药后易复发。多主张与其他药物联合使用，现常与维生素D3衍生物或维A酸类药物联合。越来越多的专家认为，银屑病患者不该使用糖皮质激素，即使是局部外用也应非常严格地控制其适应证。但对于治疗抵抗或其他外用药物效果差的部位，如面部、头皮及皱褶部位，可作为短期用药，缓解后仍应逐步用其他药物替代。
3.物理治疗
（1）紫外线：照射频率不超过每2日1次，通常UVB照射的疗程需要10～30次，可以与许多药物联合应用。
（2）308 nm准分子激光：是另一种形式的窄波紫外线，治疗时间比传统UVB短很多。其适用于皮损面积不大但对一般治疗反应不佳的患者。不良反应包括红斑、水疱、色素沉着和糜烂。
（3）光化学疗法（PUVA）：治疗采用照射前不久口服或外用补骨脂素后照射UVA。每周2～3次。
4.系统治疗 充分的局部治疗和光疗无效者；年老体弱者的泛发性斑块型银屑病；泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病；严重的关节病型银屑病；体表受累面积＞10%、PASI评分＞10或皮肤病生活质量指数（DLQI）＞10的患者，考虑系统治疗。
（1）维A酸：对银屑病尤其是脓疱型和红皮病型银屑病有效。
（2）抗感染：常用的药物有青霉素、红霉素、利福平等。一般疗程为15日或稍长，常用于急性点滴型银屑病。
（3）甲氨蝶呤：适用于受累面积较广的寻常型银屑病、红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病（适用于残毁性关节炎）用其他治疗效果不佳时。
（4）环孢素A：用于重度银屑病的治疗，特别适用于儿童及孕妇。
（5）生物制剂：适用于中重度银屑病的治疗。常用的药物有乌司奴单抗（ustekinumab）、依那西普（etanercept）、阿达木单抗（adalimumab）和英夫利昔单抗（inf liximab）等。
（6）中医中药：应根据临床表现进行辨证论治，血热证以清热解毒凉血为主，血瘀证以清热凉血活血为主，血虚/燥证以清热养血润燥为主。常用中药如复方青黛丸/胶囊、雷公藤总苷片、复方丹参注射液、黄芪注射液、甘草甜素注射液等。另外，可还可采用药浴或药物熏蒸等方法辅助治疗。