六、白塞病
【概述】
白塞病（Behcet disease，BD）于1937年由Behcet首先报道，是口腔阿弗他溃疡、外生殖器溃疡和虹膜炎三联综合征，也称眼、口、生殖器综合征，也可出现多系统病变，病情呈反复发作和缓解交替，其病理学基础为血管炎。
【临床表现】
本病好发于30～40岁成年人，男性多于女性，病情较重，亚洲发病率高。本病为免疫异常性疾病。发病与病毒、链球菌、结核杆菌等感染有关，具有遗传易患性，患者多携带HLA-B51等位点。本病主要累及以下几个方面。
1.口腔损害 主要为多发性溃疡，每年发作至少3次是诊断的必要条件，发生率高达98%以上，且多数为首发主要表现。本病好发于舌、颊黏膜、牙龈等处。皮损呈圆形或椭圆形疼痛性溃疡，直径2～30 mm，边界清晰，中心为淡黄色坏死性基底，周围为红色带，深浅不一，持续时间近1～2周。
2.眼部损害 男性病变较严重且发生率较高，约50%的患者受累，双眼均可累及。其表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等，表现为慢性、复发性、进行性病程。眼受累致盲率可达44%，是本病致残的主要原因。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎，可伴有或不伴有前房积脓，而后葡萄膜炎和视网膜炎则是影响视力的主要原因。单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。
3.生殖器损害 主要是溃疡，约75%的患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。女性多见，症状较明显，溃疡深大，疼痛剧、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、宫颈、阴囊和阴茎等处。阴道溃疡可无疼痛，仅有分泌物增多。有的患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。
4.各型皮肤损害 较早发生，发生率较高，皮损常多形性。
（1）常见而特征性的损害：①结节红斑样皮损，好发于下肢，呈小腿皮下痛性结节，蚕豆至胡桃大小，周围皮肤可呈淡红色、暗红色或紫色的红晕，结节较少破溃，不留瘢痕；②毛囊炎、痤疮样皮损，躯干多见，也可发生在头面、下肢、会阴，大小不一，反复发作，特点是顶端可有小脓头，周围有红晕；③同形反应，用生理盐水皮内注射或无菌针头皮内刺入及静脉穿刺等，24小时后均可在受刺部位出现毛囊炎或脓疱，48小时左右最为明显，临床上40%～50%的患者可发生此种反应，对本病有诊断价值。
（2）少见而典型的损害：① Sweet病样损害，占2.4%，分布于头面、颈项、前臂和手背、小腿等部位。表现为水肿性红斑、红色水肿性丘疹和斑块、高出皮面的结节、孤立性水疱和脓疱等。②浅表性游走性血栓性静脉炎，可以单独发生，也可以与深静脉损害同时发病，主要累及一侧或两侧大隐静脉，表现为红色长短不一的疼痛性皮下硬索，少数为枣核状结节。
（3）少见的损害：①多形红斑样损害，多发生于指（趾），常见于冬季。②环状红斑样损害，多发生于躯干，常见于夏季。③类色素性紫癜性苔藓样皮炎损害，主要发生于小腿，特征是伴有皮下小结节。④丘疹坏死性结核菌疹样损害。这些损害在形态上类似各有关独立疾病，但表现较不典型，持续时间不超过5年。
5.关节损害40%～100%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。
6.心及大血管损害 心脏损害较少，表现有心肌损害、瓣膜病变、传导系统受累和心包炎等。大血管病变占8.7%～26.0%。全身各部位中等以至大的动静脉均可发病，而静脉尤多。
7.消化道损害 表现为上腹部饱胀不适，中下腹胀满、隐痛以致阵发性绞痛和大量便血，便秘多于腹泻。器质性病变主要是溃疡，偶有穿孔。
8.神经损害4%～19%的BD患者有神经系统损害，多发病后数月至数年才有神经系统症状，约9%的NBD患者可首先表现为神经系统症状。NBD的神经系统损害可以发生在各个部位，最易受累的部位为脑干，脑干又以脑桥多见，其次为基底节、内囊、皮质下深部白质、锥体束、锥体外系、脑神经、脊髓、小脑，硬膜窦也可受累。
9.肺部损害 肺部损害发生率较低，5%～10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，肺静脉血栓形成可致肺梗死；肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，大量咯血可致死亡。
10.肾损害 较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，病理检查可有IgA肾小球系膜增生性病变或淀粉样变。
【诊断要点】
1.临床表现 出现典型表现如“双极溃疡”、葡萄膜炎、结节性红斑等。
2.实验室检查 可有不同程度的贫血，白细胞总数增多，黏蛋白、唾液酸、β2微球蛋白和红细胞沉降率升高，C反应蛋白部分阳性，RF和抗核抗体阳性，ANCA和抗心磷脂抗体多阴性，部分血浆铜蓝蛋白及冷球蛋白阳性。下列检查具有辅助诊断价值。
（1）眼科检查：眼底镜检查有无视网膜出血；裂隙灯检查有无角膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎。
（2）针刺试验：用20号针头，在无菌条件下倾斜刺入皮肤。观察：若24小时或48小时后出现脓疮或毛囊炎，周围有一红圈环绕（红晕），则为阳性。
（3）肠镜检查或下消化道造影：有助于发现肠道溃疡。
（4）血管造影：可以确定病变部位和受损的程度。
（5）X线、CT及MRI：可确定胸部及中枢灶性病情。
3.组织病理 本病的组织学特征缺乏特异性，基本病变为血管炎，包括淋巴细胞性血管炎和坏死性血管炎，主要侵犯表浅的毛细血管后小静脉，并伴有纤维蛋白样坏死，主要表现形式为小血管和细静脉炎，其次为白细胞碎裂性血管炎和淋巴细胞性血管炎。非特异性表现包括真皮内弥漫性多形核中性粒细胞浸润，伴有或不伴有脓肿形成，相应的临床表现为脓疱、急性毛囊炎和痤疮性毛囊脓疱样改变。结节性红斑样皮损与皮下血管的坏死性血管炎一致，常伴有血栓形成，间隔性或小叶性脂膜炎也有报道。
4.诊断标准本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，目前较多采用第五届国际白塞病研究组于1990年制定的诊断标准。
白塞病国际诊断标准：①反复口腔溃疡，1年内反复发作3次。②反复外阴溃疡。③眼病变，前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医师观察到视网膜血管炎。④皮肤病变，结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。⑤针刺试验阳性，试验后24～48小时由医师看结果。
注：有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。
5.鉴别诊断 本病应重点与下列疾病进行鉴别：单纯性复发性口腔溃疡、Reiter综合征、Sweet综合征、炎症性肠病、强直性脊柱炎。
【治疗原则】
治疗的目标应是尽早治疗，以避免症状复发和重要器官的不可逆的损伤。当重要器官受累时常联合使用糖皮质激素药物和免疫抑制剂，目前常用的治疗包括以下内容。
1.局部治疗 皮肤黏膜病变，特别是生殖器溃疡应保持局部清洁，避免继发感染。可外用糖皮质激素（如糖皮质激素联合抗生素），也可用四环素溶液治疗口腔阿弗他病变。轻度的前葡萄膜炎选用扩瞳眼药水和激素眼药水。
2.全身治疗
（1）糖皮质激素：可用于治疗严重的口腔及生殖器溃疡、急性发作的眼部病变、神经系统症状、严重的血管炎和关节病变。开始剂量相当于泼尼松1～1.5 mg/（kg· d），病情控制2周后逐渐减量。若病情危重，可行冲击治疗。
（2）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢素、他克莫司等。
（3）非甾体类抗炎药：如吲哚美辛25 mg口服，每日4次，连服3个月可有效缓解BD的关节症状及脓疱性皮肤损害；柳氮磺氨吡啶 2～4 g/d可有效治疗胃肠道溃疡；米诺环素100 mg/d，持续用药3个月，能有效缓解生殖器溃疡，但对口腔溃疡无效。
（4）改善循环用药：低分子右旋糖酐、双嘧达莫、阿司匹林等。
（5）其他系统用药：①沙利度胺，可以明显减轻严重的口腔和生殖器溃疡，并且可以抑制毛囊炎样皮疹，但可引起短暂的红斑、结节发作频率增加。用量100 mg/d和300 mg/d疗效相同，但在停药后其效果只能维持较短的时间，其使用受到致畸和神经系统不良反应的限制；② α干扰素（IFN-α），在开放性研究中发现IFN-α治疗皮肤黏膜损害和脓疱性病变有效，但无统计学证据。用量为每次300万～1 800万U，3次/周。在一项开放实验中证实IFN-α可减少关节炎症状发生的频率；③秋水仙碱，1～1.5 mg/d治疗皮肤黏膜症状有效，可能的作用机制是抑制中性粒细胞的趋化。在一项2年的双盲、安慰剂对照的研究中证实秋水仙碱（1～2 mg/d）可以减少女性而不是男性患者的口腔和生殖器溃疡的复发，对于预防红斑结节男女均有效。
（6）其他：免疫调节剂，如转移因子、中药等。
3.手术治疗 重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。失明伴持续疼痛者可手术摘除。