九、蕈样肉芽肿
【概述】
蕈样肉芽肿又称蕈样霉菌病（mycosis fungoides，MF）是一种低度恶性的原发性皮肤T细胞淋巴瘤，临床及组织学亚型多样。其可分为经典型MF和3种MF变异亚型（亲毛囊性MF、Paget病样网状细胞增多症和肉芽肿性皮肤松弛）。确切发病机制尚不明，研究表明遗传、环境、免疫因素等参与了本病的发生。目前认为本病与基因变异、细胞信号传导途径及免疫监视异常有关。
【临床表现】
临床病程呈慢性进行性，分为3期：红斑期、斑块期和肿瘤期。
1.红斑期 又称蕈样前期。皮损好发于躯干，特征性改变为大小不等的红斑，伴轻度脱屑。有时出现不同程度的萎缩和皮肤异色样改变，如斑点状色素异常和毛细血管扩张。瘙痒常为早期或唯一自觉症状，难以忍受且治疗难以缓解，但也有患者不痒或偶痒。此期常常持续2～5年，也有长达数十年者。
2.斑块期 又称浸润期。由红斑期发展而来，皮损呈暗红色不规则隆起斑块，可局限或泛发，浸润程度不断增加，皮疹颜色也各不相同，可为淡红色、黄红色、暗红色、紫红色至棕红色。有少部分患者不经红斑期而直接进入斑块期。
3.肿瘤期 在浸润性损害基础上逐渐出现肿瘤，肿瘤可在短期内迅速增大增多，大小不等，多见于头面、躯干、四肢近端。
本病病程呈慢性进行性，个体差异较大。病程中可伴有淋巴结肿大，早期为皮病性淋巴结病，晚期可有淋巴结受累。
【诊断要点】
1.组织病理 早期诊断困难，部分患者需多次连续切片才能找到特异性病变。皮损组织病理特征性改变为浅表淋巴样细胞浸润，嗜表皮现象和Pautrier微脓肿形成，肿瘤细胞异型明显。早期斑片期的病理表现容易被忽视，表皮厚度可正常，也可轻度棘层肥厚或萎缩，真皮散在少量淋巴细胞浸润。斑块期亲表皮现象明显，单个散在的深染脑回状单一核细胞，周围有晕，往往在表皮内出现Pautrier微脓肿。肿瘤期亲表皮现象不明显，真皮内大量的细胞浸润，可达皮下脂肪组织，细胞有异型。损害常破坏表皮，形成溃疡。
2.辅助检查T细胞受体的基因重排也为诊断提供了较为特异的方法。
3.鉴别诊断MF需要与湿疹、鱼鳞病、光线性类网状细胞增生症等鉴别。
【治疗原则】
治疗的目的主要是控制或减轻病情，以提高生活质量、延长无病生存率及总体生存率。早期MF主张以皮肤局部治疗为主，系统性化疗仅适用于进展期伴淋巴结或内脏受累的晚期患者。
1.局部治疗
（1）外用糖皮质激素：对于红斑期皮损效果较好。糖皮质激素对轻度浸润性斑块也有效，同时也是进展期MF的重要辅助治疗方法。
（2）外用氮芥：对于斑块期皮损疗效较好，也可用于肿瘤期皮损。通常应用0.01%或0.02%氮芥溶液或软膏。氮芥溶液常用生理盐水或蒸馏水（10 mg/50 ml）稀释后外用，每日1次。皮损消退后，仍需要维持治疗6个月。复发者再用仍有效。
（3）物理治疗：包括PUVA治疗、NBUVB治疗及全身皮肤电子束照射。目前多应用NBUVB治疗，治疗初期每周照3次，治疗后逐渐增加剂量。皮损消退后维持1～2个月，以后逐渐减少治疗次数，维持每周治疗1次，疗程1年以上。全身皮肤电子束照射适用于肿瘤期、全身广泛浸润及大片斑块患者。
2.系统治疗
（1）化疗：可用于中晚期MF、病情进展迅速、内脏及淋巴结受累患者。多采用单药物化疗，甲氨蝶呤最为常用。早期MF均应尽量避免化疗。
（2）免疫调节剂：常用的免疫调节剂是α干扰素，流感样症状是干扰素最常见的不良反应。
（3）维A酸类药物：可调节肿瘤分化、诱导肿瘤细胞凋亡，也可能参与对单个核细胞皮肤浸润的免疫。目前常用阿维A治疗MF，可单独应用，也可与α干扰素联合应用。