六、嗜酸性筋膜炎
【概述】
嗜酸性筋膜炎（eosinsinophilia fasciitis）又称高丙种球蛋白血症、嗜酸性细胞增多性弥漫性筋膜炎（diffuse fasciitis with hypergrammaglobulinamia and eosinophilia）、嗜酸性细胞增多性弥漫性筋膜炎（diffuse fasciitis with eosinophilia ）、Shulman综合征、弥漫性筋膜炎（diffuse fasciitis）嗜酸性筋膜炎是一种少见的主要以筋膜发生弥漫性肿胀的硬化为特征的皮肤疾病，临床上以四肢硬肿为主要表现，很少累及内脏，部分患者外周血嗜酸性粒细胞增多。本病由Schulman于1974年首先报道，Rodnan等于1975年将其命名为嗜酸性筋膜炎。其后文献中陆续有报道，施守义等于1992年曾将从1984年在华山医院所见的21例进行分析报道。
对于本病的归属，目前尚有不同意见。一种观点认为本病为一独立的疾病；另一种观点认为本病应归属于硬斑病，属于深部硬斑病的一个类型。从该病患者组织病理来看，除筋膜显示显著的胶原纤维增生和纤维化外，约86%的病例皮下组织的小叶间隔和30%的真皮亦有程度不等的类似变化，17%的病例表皮有轻度萎缩性改变。笔者见过多例患者既有嗜酸性筋膜炎表现，又有硬斑病表现，故支持上述后一种观点。
【临床表现】
本病以男性发病为多，男女之比约为2∶1，所有年龄均可罹及，但以30～69岁为多，发病季节以秋冬季占多，发作突然，诱因中常有过度劳累或劳动史，外伤、受寒冷或感冒后起病。
1.皮肤表现首发症状以肢体皮肤肿胀、硬紧或兼有红斑，或肢体关节活动受阻，其次有躯干部起硬块，关节或肌肉酸痛或乏力、发热等。病变首发部位以下肢尤以小腿下端为多，也可从前臂起病，少数从大腿、足背、脐部和腰部起病。病程中累及四肢占95%，累及躯干部占43%，累及手足占48%；面部通常不受累及。但近有报道罹及儿童头面部的病例。损害特征为皮下深部组织硬肿，边缘局限或弥漫不清，呈弥漫性对称累及，肢体上举时，病损表面凹凸不平，内侧面常呈橘皮样外观，可见沿浅静脉走向呈坑道状凹陷，部分病损表面皮肤有程度不一的色素沉着，约2/3的病例皮损表面皮纹正常，可捏起；偶见腕和手指伸屈困难，握拳受阻，指（趾）通常不发生病变，无雷诺现象，指尖溃疡和甲周毛细血管扩张等。
2.实验室检查血常规检查可有轻度贫血、嗜酸性粒细胞显著增高，少数人血小板可降低；偶见蛋白尿，红细胞沉降率增快，高丙种球蛋白血症，IgG和（或）IgM增高，循环免疫复合物增高，补体正常或低下，类风湿因子、抗核抗体少数阳性，血清肌浆酶CPK和GOT少数升高，24小时尿肌酸排出测定少数可轻度升高。甲皱微循环检查可有异常，表现为管襻变短，畸形支增多，部分襻顶淤血，血流呈粒状，流速变慢或正常，血黏度增高。
3.组织病理 本病主要病变在筋膜，呈现显著的胶原纤维增生、变厚、硬化的纤维化，血管周围有灶性或小片状淋巴细胞、浆细胞和组织细胞，部分有不等数量的嗜酸性粒细胞浸润，可见细血管扩张和增生。筋膜中增生胶原组织可伸向皮下脂膜小叶间隔内，部分脂肪小叶可包裹在硬化损害内，使两者接壤面变得不规则，触摸时有凹凸不平感，在肢体上举时呈橘皮样外观，同时因静脉壁和周围胶原组织粘连，当肢体上举或握拳时可见静脉走向呈坑道状凹陷。约86%的病例皮下小叶间隔和30%的病例真皮有程度不等的类似变化，17%的病例表皮有轻度萎缩性改变。部分患者活检时肌肉也有轻度炎症，肌束间血管周围有不同程度炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞，并有肌膜核增加、肌纤维变性等。直接免疫荧光检查显示筋膜和肌间隔中有IgG、C3的沉积，真皮深部与皮下脂肪中的脉管周围可见IgM、C3沉积，真皮表皮交界可见IgM的沉积。
【诊断要点】
根据肢体和躯干硬皮病样皮损，而表皮真皮轻度累及或正常，可以捏起，受累部位深层有硬化和绷紧感，肢体上举时病损表面凹凸不平，并可见沿浅静脉走向坑道状凹陷，无雷诺现象，内脏一般不受累，血常规可有嗜酸性粒细胞增多，组织病理示筋膜增厚，可累及皮下组织，可有嗜酸性粒细胞浸润。
本病需与硬肿病鉴别，后者常起病于颈部，随后扩展至面、躯干，最后累及肢体，皮损广泛，发硬，呈非凹陷性肿胀，皮肤不能捏起，发病前常有感染史，组织病理变化为真皮增厚，胶原纤维肿胀，均质化，间隙增宽，充满酸性黏多糖基质。
此外本病尚需与皮肌炎、多发性肌炎鉴别，后者上眼睑有水肿性紫红色斑和Gottron征、甲根皱襞僵直扩张性斑等，皮疹有特征性，受累肌肉往往以肩胛带、骨盆带和四肢近端肌肉累及为著，血清肌浆酶如CPK、LDH、GOT及24小时尿肌酸排泄在活动期显著增高可予鉴别。
【治疗原则】
皮质类固醇激素对早期病例有一定疗效，成人剂量相当于泼尼松每日30～60 mg，疗程1～3个月。低分子右旋糖前500 ml加丹参注射液16～20 ml（每支丹参2 ml相当于生药4 g）静脉滴注，每日1次，10次为 1个疗程，共3～6个疗程。用该疗法如患者有皮肤瘙痒，难以忍受，可将低分子右旋糖酐改为5 %葡萄糖溶液，瘙痒即可消失。可采用西咪替丁，每日口服0.8 g或静脉滴注，每日1.2 g，共1～3个月；或使用雷尼替丁，每日口服0.45 g，或静脉滴注，每日100 mg，共1个月。雷公藤制剂治疗该病有很好的疗效，可与小剂量糖皮质激素合并使用。其他如阿司匹林或非甾体类抗炎药可缓解关节或肌肉疼痛。也有报道氯喹或羟氯喹、甲氨蝶呤有效的病例。病情严重时青霉胺亦可选用，可用以抑制组织纤维化。活血化瘀中药配合以上药物使用也有明显疗效。
（李 明）