四、人工皮炎
【概述】
人工皮炎又称“人为性皮炎”（dermatitis artefacta，DA），在疾病分类上属于身心疾病范畴，是指患者为满足其特殊心理需求，以不可思议的隐秘方式制造的自身皮肤损伤。与此同时，患者竭力否认自己施加的伤害行为，从而导致诊断和常规治疗效果欠佳。
本病可见于任何年龄，但以青少年和年轻人最常见，其次是需要心理关注的老年人。女性多见，男女发病率为1∶3～1∶8。国外文献显示人工皮炎占皮肤科门诊总量的0.05%～0.5%，但由于其发病原因具有隐蔽性，而且需要精神科或心理科医师协同诊断，因此在皮肤科门诊的实际诊断率并不高。目前国内仅见零星个案报道，而国外文献综述的最大患者数量也仅为201例。
【临床表现】
在询问发病经过时，患者经常回避或否认自我损伤经历。其皮损可以模拟任何皮肤病，但发展过程又不能用目前已知疾病圆满解释。无论是单发或多发、单侧或双侧分布，患者皮损通常位于双手容易触及的区域，或者借助其他器物容易损伤的部位。皮损形态与制造创伤时所采用的工具有关，包括指甲抓、手指捏、锐器挑刮、针刺、热源灼伤、化学烧伤等，因此具有临床表现变化多端、形状诡异的特征。临床上常见的皮损类型主要有以下几种。
1.抓痕 是最常见的皮损类型，多由指甲搔抓所致，基本上都呈长条形而且在女性患者中出现的频率更高。
2.溃疡 是另一种常见的皮损类型。可以表现为浅表性溃疡，也可以是较深在性损害。溃疡形态非常独特，甚至呈现几何图形外观。有时与其他人工皮损并发，甚至继发感染。
3.水疱 产生原因包括热源烧伤、化学性灼伤或反复摩擦等物理性损伤。皮损呈长条形、多角形等独特几何图形外观，且多与红斑、抓痕等其他皮损同时并发。有时数个水疱在不大的范围内群集出现，甚至可以出现较大水疱。
4.紫癜性和挫伤性皮损 在伴有精神和心理问题的女性患者中更为常见，尤其容易出现于月经期前后。这种皮损通常成片分布，在较大瘀斑周围散发一些小面积皮损，而且具有不同程度的疼痛感。
5.其他 包括结痂、感染、湿疹样改变等继发疹型。
由于人工皮炎的产生方式、皮损深浅、病变持续时间等存在较大差异，皮肤组织学改变也差异明显。其中较浅的变化常局限于表皮层，表现为角化过度、棘层不规则增厚；而病程较长的皮损则可出现血管增生和纤维增生等病理表现。但无论出现何种病理改变，均是一种非特异性变化而不具有特殊诊断价值。
【诊断要点】
在临床上见到形状诡异的皮损，而且其演变过程难以用目前已知疾病圆满解释时，要警惕人工皮炎的可能性。其诊断要点大致有以下几点：①女性常见。②常合并精神或心理障碍。③皮损形态怪异，难以解释。④皮损分布于双手容易触及的部位。⑤反复就诊，实验室检查无明显异常发现。⑥自我造成的皮肤损害通常是通过异物引起。
本病应注意与以下疾病进行鉴别：①神经症性表皮剥脱，患者由于自身的强迫行为导致皮肤、指甲、毛发损伤，通常借助自身指甲施加伤害，在问诊过程中不会刻意隐瞒自己的致病行为，相反往往具有强烈的配合治疗意愿。②诈病所致皮损，患者是有意识地制造皮损，具有明确的目的性，其动机是为了争取纠纷或诉讼时的优势地位。
【治疗原则】
在排除原发性皮肤病的可能性之后，人工皮炎只要遵循创伤治疗原则即可获得一定疗效。但由于本病的发生往往具有精神心理因素，顺利治愈人工皮炎并非易事。因此，在治疗过程中，不仅要与患者建立良好的关系及创造和谐的环境，而且往往需要联合精神科、心理科甚至相关社会成员进行协同治疗。完整的治疗措施应该包括以下3个方面，其重要程度依次为：①重建患者人格；②对相应的精神心理疾病进行治疗；③使用药物进行皮损治疗。然而，由于多数患者拒绝配合精神心理咨询，其远期疗效仍不太乐观。