生殖器疱疹
【概述】
生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）通过性接触感染生殖器及其附近的皮肤黏膜而引起的一种慢性、复发性、难治愈的性传播疾病。HSV是一类具有包膜的DNA病毒，人是它的天然宿主。它分HSV-1和HSV-2两种：HSV-1多由唾液感染，常见于口、咽、鼻、眼周皮肤黏膜等部位，而HSV-2几乎都是通过性传播感染，常见于生殖器及其附近的皮肤黏膜。据报道60%～90%的生殖器疱疹是由于HSV-2引起，而10%～40%是由于HSV-1引起。近年来HSV-1型感染呈上升趋势。HSV除可引起生殖器疱疹外，还可在分娩时经产道传给新生儿，引起新生儿HSV感染。生殖器疱疹是感染和传播HIV的危险因素。
【临床表现】
1.初发生殖器疱疹 是指第一次出现临床表现的生殖器疱疹。初发可以是原发性生殖器疱疹，也可以是非原发性感染。
原发性生殖器疱疹指既往无HSV感染，血清HSV抗体检测阴性，为第一次感染HSV而出现症状者，是临床表现最为严重的一种类型。潜伏期为1周（2～12日）。男性好发于龟头、冠状沟、阴茎体等，女性好发于大小阴唇、阴道口、会阴、肛周等。少见的部位包括阴囊、阴阜、大腿、臀部等。有肛交行为者常见于肛门、直肠受累。最初的表现为红斑、丘疹或丘疱疹，很快发展为集簇的或散在的小水疱，2～4日后破溃形成糜烂和溃疡。局部可出现瘙痒、疼痛或烧灼感。病程持续15～20日。本病常伴发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等全身症状，可有尿道炎、膀胱炎或宫颈炎等表现。腹股沟淋巴结可肿大，有压痛。
非原发性生殖器疱疹指既往有HSV感染（主要为口唇或颜面疱疹），血清HSV抗体检测阳性，再次感染另一型别的HSV而出现生殖器疱疹的初次发作。与上述的原发性生殖器疱疹相比，自觉症状较轻，皮损较局限，病程较短，全身症状较少见，腹股沟淋巴结多不肿大。
2.复发性生殖器疱疹首次复发多出现在原发感染后1～4个月。复发频率的个体差异较大，平均每年3～4次，有达数十次者。
多在发疹前数小时至5日有前驱症状，表现为局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。皮损数目较少，为集簇的小水疱，很快破溃形成糜烂或浅表溃疡，分布不对称，局部轻微疼痛、瘙痒、烧灼感。病程常为6～10日，皮损多在4～5日愈合。全身症状少见，多无腹股沟淋巴结肿大。
3.亚临床感染 指无临床症状和体征的HSV感染。但存在无症状排毒，可有传染性。
4.不典型或未识别的生殖器疱疹不典型损害可为非特异性红斑、裂隙、硬结（或疖肿）、毛囊炎、皮肤擦破、包皮红肿渗液等。
5.新生儿疱疹 为妊娠期生殖器疱疹的不良后果，可分为局限型、中枢神经系统型和播散型。其常在生后3～30日出现症状，侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统。表现为吃奶时吸吮无力、昏睡、发热、抽搐、惊厥或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，可伴有黄疸、发绀、呼吸困难、循环衰竭甚至死亡。
6.并发症 少见。中枢神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。播散性HSV感染包括播散性皮肤感染、疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎等。
【诊断要点】
（1）流行病学史有不安全性行为，多性伴侣或性伴侣感染史。
（2）典型的临床表现，但多数患者临床表现不典型或表现为亚临床感染，此时实验室检查有助于临床诊断。
（3）实验室检查
1）细胞培养HSV阳性。
2）酶联免疫吸附试验或免疫荧光试验检测HSV抗原阳性。
3）聚合酶链反应法等检测HSV核酸阳性。
4）HSV-2型特异性血清抗体检测阳性。
（4）鉴别诊断：需与硬下疳（一期梅毒）、软下疳、贝赫切特（Behcet）综合征及其他皮肤病如带状疱疹、接触性皮炎固定型药疹、脓皮病、Reiter病、念珠菌病等鉴别。
【治疗原则】
1.一般原则 所有感染生殖器疱疹的患者都应接受梅毒及HIV检测。
2.治疗方案
（1）系统性抗病毒治疗
1）初发生殖器疱疹：阿昔洛韦200 mg，口服，每日5次，共7～10日；或阿昔洛韦400 mg，口服，每日3次，共7～10日；或伐昔洛韦500 mg，口服，每日2次，共7～10日；或泛昔洛韦250 mg，口服，每日3次，共7～10日。
2）疱疹性直肠炎、口炎或咽炎：适当增大剂量或延长疗程至10～14日。
3）播散性HSV感染：可给予阿昔洛韦5～10 mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程为5～7日或直至临床表现消失。肾功能受损的患者，阿昔洛韦的用量应根据肾损害程度调整。
4）复发性生殖器疱疹的间歇疗法：用于病情复发时，可减轻病情的严重程度，缩短复发时间，减少病毒排出。间歇疗法最好在患者出现前驱症状时或症状出现24小时内使用。
阿昔洛韦200 mg，口服，每日5次，共5日；或阿昔洛韦400 mg，口服，每日3次，共5日；或伐昔洛韦500 mg，口服，每日2次，共5日；或泛昔洛韦250 mg，口服，每日3次，共5日。
5）生殖器疱疹频繁复发（每年复发超过6次）者：可采用长期抑制疗法。
阿昔洛韦400 mg，口服，每日2次；或伐昔洛韦500 mg，口服，每日1次；或泛昔洛韦250 mg，口服，每日2次。
需长期持续给药，疗程一般为4～12个月。
抑制疗法可有效减少生殖器疱疹的复发次数，同时可预防生殖器疱疹在夫妻及其他性伴侣间的传播。生殖器疱疹的复发频率通常随时间的推延而减少，而且患者对生殖器疱疹心理适应能力也会发生相应变化，因此抑制疗法在使用4～12个月后，应对患者病情进行重新评估以决定是否继续使用抑制疗法。
（2）局部处理：皮损局部可采用生理盐水或3%硼酸溶液清洗，要保持患处清洁、干燥。局部外用抗病毒乳膏疗效不明显。
3.随访本病易复发，尤其在初发感染后1年内复发较频繁。生殖器HSV-2感染较HSV-1感染者易复发。随着病程的推延，复发有减少的趋势。有临床发作的患者均存在亚临床或无症状排毒，生殖器疱疹的性传播和垂直传播大多数发生在亚临床或无症状排毒期间。生殖器疱疹的复发与一些诱发因素有关，饮酒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。规律的生活习惯，适当体育锻炼，良好的心理状态和避免诱发因素是减少和预防复发的重要措施。随访的目的是向患者提供进一步的健康教育及咨询，同时可考虑在随访时向患者提供用于下一次治疗的药物，以便患者在前驱症状或发作24小时内能及时服药。
（徐金华）