九、毛囊角化病
【概述】
毛囊角化病又称Darier病或Darier-White病，呈常染色体显性遗传，皮损特征是在脂溢部位簇集性油污样角化性丘疹，并倾向于融合成片，同时可伴有甲异常和黏膜损害。本病并不是毛囊性疾病，在缺乏毛囊的掌跖、黏膜和甲均可发病。
【临床表现】
本病多在十几岁时首次出现典型皮损，常伴有瘙痒。皮损初为皮色或黄褐色油污样疣状丘疹，好发于脂溢部位，如前额、头皮、头皮边缘、鼻唇沟、耳和胸背等（彩图17-16）。约80%可累及皱褶部，如腹股沟和腋窝，女性的乳房下皮肤也会受累。以皱褶部位皮损为主的患者不足10%，其腋窝、腹股沟或会阴部有大块疣状增殖性斑块，易糜烂渗血而产生恶臭。95%的患者发生手部受累，手掌皮损包括点状角化（80%）、掌点凹（80%）、类似于疣状肢端角化病的手背扁平疣状丘疹（50%）。以上皮损也可出现在足部，但不如手部病变常见。
甲病变也为诊断提供了重要线索。患者常出现红白色纵向条纹、纵向甲嵴、纵向裂开和甲下角化过度。“三明治样”红白相间的纵向条纹，常伴有甲游离缘V形缺口，是毛囊角化病最具特征性的甲损害。
大约15%的患者有黏膜损害，表现为鹅卵石样白色丘疹，常见于齿龈和腭部，也可见于肛周和生殖器黏膜。
毛囊角化病的临床变异类型包括肥厚型、水疱大疱型、线状或节段型。毛囊角化病对细菌和病毒感染的易患性增加，尤其是单纯疱疹病毒和痘病毒的感染。热、出汗、潮湿、日晒、UVB照射、锂、口服皮质激素和外伤均可使症状加重，有些女性患者在月经期前后也会加重。
【诊断要点】
1.临床要点 本病以脂溢部位簇集油污样角化性丘疹，并倾向于融合成片为主要特征，同时伴有甲异常和黏膜损害。
2.辅助检查 对ATP2A2基因测序可证实本病的诊断。
3.皮肤病理 角化过度，毛囊角栓，灶性角化不全，棘层肥厚。棘层松解会致基底细胞上层形成特征性的裂隙。本病可见两类角化不良细胞：圆体和谷粒。圆体主要位于棘层和颗粒层，呈不规则偏心圆形，中央是均质嗜碱性固缩的核，核周绕以透明晕，晕周为嗜碱性角化不良的壳。谷粒主要位于角质层，呈卵圆形，固缩核伸长如雪茄样。
4.鉴别诊断
（1）脂溢性皮炎：皮损是红斑伴黄色油腻的鳞屑，多累及头皮、眉毛、鼻唇沟皱褶，偶尔也累及皱褶部位，如腋窝和腹股沟。脂溢性皮炎一般不累及手、足和指甲。组织病理检查显示局限性角化不全、银屑病样棘层松解和轻中度的海绵层水肿。
（2）Hopf 疣状肢端角化病：是一种少见的常染色体显性遗传病，主要发生于出生时或幼儿期。发生于手足背的无症状皮色的扁平的疣状丘疹和手掌的凹陷的点状角化性皮损是其典型皮损特点。组织学检查显示过度角化，颗粒层增厚，棘层肥厚伴乳头瘤样增生。棘层松解和角化不良缺如。
（3）Hailey-Hailey病（家族性慢性良性天疱疮）：主要累及间擦区且与本病累及皱褶区者难以鉴别。甲营养不良一般不见于Hailey-Hailey病。组织学检查显示基底上层局限性棘层松解伴“倒塌的砖墙”特征性外观。
（4）Grover病（短暂和持久棘层松解皮肤病）：可为不常见的痒疹或多累及躯干的水疱丘疹性皮损。面部、掌跖或指甲一般不受累。组织学检查示轻微、局限性棘层松解伴表皮内裂隙和角化不良。
【治疗原则】
1.治疗目的 毛囊角化病没有有效治疗方法。治疗目的主要是改善患者的皮疹情况，缓解自觉症状（如刺激感、瘙痒恶臭），以及预防感染性并发症。
2.一般治疗 所有毛囊角化病患者应该接受关于简单治疗方案的健康宣教，避免可能的疾病诱因以防皮疹加重。这些治疗方案包括：保持皮肤凉爽，避免汗水浸渍，尤其在夏季应该避免日晒，可以通过穿一些薄的棉质衣物，规避炎热环境，并且使用防晒乳剂来避免日晒，用含有三氯生或葡萄糖酸氯己定或漂白剂（1浴缸水中加入家用漂白剂约60 ml）的清洁剂沐浴、抗感染可以抑制皮肤表面细菌增殖及异味的产生，如果患者有明显结痂或者可疑细菌过度增殖时，可对患者使用收敛剂，如5%乙酸铝溶液或硝酸铝溶液。
3.局部治疗 目的是控制患者皮肤炎症，抑制角化过度，并且减轻丘疹性损害。主要包括：①局部使用中低效的糖皮质激素，即可缓解皮肤炎症；②局部外用维A酸，包括0.1%维A酸、0.1%阿达帕林及0.05%他扎罗汀，以抑制角化过度及丘疹性皮损。
4.系统治疗 口服维A酸类制剂，包括阿维A酸、异维A酸、依曲替酯、阿利维A酸等，可以抑制表皮角化过度，缓解丘疹性损害并且减轻重症及泛发毛囊角化病患者的特殊体味。目前在绝大多数国家依曲替酯已经由阿维A酸替代。阿维A酸与异维A酸常规使用剂量是每日0.5 mg/kg。
5.外科治疗 针对局部肥厚性皮损，糜烂或对传统疗法耐药的顽固性皮损可采用外科切除处理，包括皮肤祛疤术、电刀外科、激光消融术、手术切除及光动力疗法等。