二十、类癌综合征
【概述】
类癌综合征（carcinoid syndrome）是指由类癌细胞分泌及释放5-羟色胺、缓激肽、组胺等生物活性物质引起的一组复杂症状、体征的综合征，临床上以皮肤潮红、发绀、腹痛、腹泻、哮喘、心脏瓣膜病为特征。
类癌（carcinoid）起源于胃肠道嗜银细胞，因其细胞形态类似癌细胞，称类癌或嗜银细胞瘤（argentaffinoma）。类癌是一种主要发生于胃肠道，累及全身多数器官，生长较缓慢、恶性程度低、预后相对较好的肿瘤，常见于消化道（约80%），尤其是回肠和阑尾，其次为肺、支气管（约10%），纵隔、肝、肾、卵巢等报道少见。类癌属AUPD瘤，能产生小分子多肽或肽类激素，导致类癌综合征的主要活性物质是5-HT（血清素）和缓激肽，5-HT能扩张小动脉，使支气管平滑肌痉挛，使肠道蠕动增加，增加肠腺分泌；缓激肽扩张小静脉和小动脉，兴奋平滑肌，可导致皮肤阵发性潮红、腹痛、腹泻、呼吸困难和哮喘样发作。
类癌综合征主要来自肠道的类癌发生肝转移时，偶尔发生于胰岛细胞癌和胃癌。通常5-HT和其他分泌产物在通过门静脉循环时经肝脏代谢后一般不引起系统症状和体征，当有肝转移时或原发灶为支气管或卵巢时，类癌综合征就更加明显。
【临床表现】
各年龄段均可发病，多见于年龄大者，男女发病无明显差异。约18%的类癌患者发生类癌综合征，以前肠和中肠（包括从口腔至胃、小肠、盲肠、阑尾、胰腺和胆囊）的类癌多见，临床症状多样。
1.皮肤表现 阵发性皮肤潮红是本病最常见和最具特征的临床表现，发生率为85%～90%，呈典型的深红、青紫、苍白三期变化，可自行发生，或由情绪激动、劳累、排便、灌肠、手术、按压肿瘤、进食过多等因素诱发。发作前先有胸部压迫感或搏动性疼痛。面部最早出现皮疹，迅速扩展至颈部、前胸部，可波及上肢和整个胸部，背腹部很少累及。皮疹表现为大片红斑，躯干可出现境界清楚的地图样红斑，或为大小不等的风团，疹间皮肤正常。皮损发作时伴颜面、眼和口腔内灼热感，结膜充血，眼睑和手背水肿，腺体分泌增多。第二期由潮红转为青紫，多表现为面部不均匀的紫红色斑。第三期从青紫变为苍白，表现为面部或全身大理石样蜡样苍白，以后渐恢复正常。早期阵发性皮肤潮红偶尔发作，持续时间短，此后随着病情发展，发作的频率增多，程度加剧，持续时间延长，1日可达30次左右，每次10分钟至数小时，甚至持续不退。长时间后面部、鼻、后颈及前臂出现毛细血管扩张，或形成血管瘤状损害。
小腿、前臂和躯干等处皮肤可出现糙皮病样的表现，角化过度、干燥鳞屑、色素沉着和火红色舌，但消化道和神经系统症状较糙皮病轻或不存在。部分患者发生小腿和足部皮肤的硬化，表皮萎缩伴色沉，似硬皮病。
2.胃肠道症状 发生率仅次于皮肤潮红，大部分患者有腹泻，常在清晨和饭后，严重者1日可达数十次；腹痛的发生率低于腹泻，其他可有胃肠蠕动亢进、肠鸣、腹胀等症状；当出现肝大，质硬，扪及结节，常提示已有转移。5-HT和组胺水平的升高，发生消化道溃疡较常人多，可有消化道出血，但很少发生出血。
3.心脏症状 早期皮肤潮红常伴有心动过速、低血压，严重者出现晕厥。晚期出现心瓣膜病变，主要累及肺动脉瓣和三尖瓣，引起肺动脉瓣狭窄和三尖瓣关闭不全，可出现心功能不全症状，患者因右心衰竭而死亡。
4.呼吸系统症状 支气管痉挛的发生率约为15%，有咳嗽、阵发性呼吸困难、哮喘样发作等症状。
5.类癌局部症状 胃肠道类癌直径＜1 cm时症状轻微，直径较大者可出现腹痛、梗阻、腹内肿块和出血等，阑尾类癌可出现与阑尾炎相似的症状；小肠类癌有肠梗阻的表现；肺和支气管类癌可有呼吸道症状。
6.其他症状厌食、消瘦、库欣综合征等。
类癌生长缓慢，出现症状后仍可存活5～20年，偶有浸润和转移。
实验室检查：①血清5-HT水平升高，可达0.3～3 μg/ml；尿5-HT排泄增加。②尿5-HIAA增多，类癌患者＞20 mg/d，正常值为2～10 mg/d。③尿中组胺增加，可高达1mg/d，正常值是6～19 μg/d。
组织病理示无特异，表皮基底层色素增多，真皮乳头层毛细血管和小静脉扩张，结缔组织嗜碱性变，乳头下结缔组织中富含铁颗粒。
【诊断要点】
根据典型的皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘样发作、右心瓣膜病或右心衰竭应考虑本病。静脉注射肾上腺素1～10 μg能诱发皮肤潮红，24小时尿5-HIAA在50～100 mg及以上可确诊。确诊后应做胃肠镜、直肠镜等检查，寻找类癌原发灶，明确有无转移，行B超或胸部CT检查。
本病与肥大细胞增生症鉴别，区别在于后者的皮肤潮红和毛细血管扩张等症状为组胺大量释放所致，组织病理见肥大细胞大量增生。倾倒综合征可出现相似症状，但患者有胃切除史，于进食后发病。还应与嗜铬细胞瘤、血管自主运动性潮红等鉴别。
【治疗原则】
1.对症治疗 皮肤潮红可选用α受体抑制剂（酚妥拉明、酚苄明）、氯丙嗪和激素，与H受体拮抗剂联合应用效果更佳。奥曲肽是生长抑素类似物，能显著改善类癌患者的生活质量，减少类癌危象发生。
2.肿瘤治疗 手术切除可治愈本病，一旦发现类癌应广泛切除，当已有转移时应同时切除原发灶和转移灶。
3.支持治疗 补充维生素和蛋白质，严重贫血者可输血。