九、光动力疗法
光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是利用光激活靶细胞中外源性或内源性的光敏物，通过形成单态氧或其他氧自由基，诱导细胞死亡，从而有选择性地破坏靶组织。光敏剂、光源和分子氧是构成光动力治疗的三大要素。
我国常用的光敏剂主要为5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，ALA）及注射用海姆泊芬（Hemoporfin）
（一）5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）
【适应证】
（1）尖锐湿疣。
（2）皮肤癌前病变以及早期浅表性非黑素皮肤癌，包括光线性角化病、鲍温病、基底细胞癌和早期的鳞状细胞癌。
（3）囊肿性痤疮和酒渣鼻。
（4）光老化。
【禁忌证】
（1）具有卟啉病史和对光敏剂成分过敏者禁用。
（2）对红、蓝光过敏者禁用。
（3）已知对ALA溶液、乳膏、凝胶中成分过敏者禁用。
（4）正在服用光敏性药物和患有系统性红斑狼疮等有光敏症状疾病的患者慎用。
【操作方法】
1.ALA-PDT治疗尖锐湿疣 多采用10%～20% ALA霜剂外敷外阴、阴道内、肛周、尿道口等皮损；封包3～4小时，用635 nm红光进行照射；也有采用20% ALA注射用水溶液滴入脱脂棉球覆盖于疣体及其周围正常组织上，每隔30分钟重复滴加1次，患处持续敷药不少于3小时，同样用635 nm红光进行照射；使用功率密度为60～100 mW/cm2的光照射皮损部位，能量密度为100～150 J/cm2；每1～2周治疗1次，不超过3次治疗；治疗后随访6个月。
2.ALA-PDT治疗皮肤肿瘤 皮损处涂以20% ALA（1 mm厚），涂药面积应至少覆盖到周围正常组织处（0.5～1 cm），并覆膜封包盖上防光敷料；敷药4～6小时后除去敷料和药物，采用红光照射（100～200 J/cm2，60～150 mW/cm2）。每1～2周治疗1次。如果2次治疗后2 周皮损无改善，建议及时选择其他有效治疗方法；若皮损有改善但未完全消退，可重复治疗。共计治疗次数一般不超过6次。治疗后随访1年。
3.ALA-PDT治疗囊肿性痤疮和酒渣鼻 尚未建立相对标准化的治疗方案。我国ALA-PDT治疗痤疮的共识中推荐临床治疗方案为：新鲜配制5% ALA霜剂、溶液或凝胶，清洁皮肤后将其敷于皮损处，避光封包1～3小时。采用LED光源对皮损处进行整体照光（30～126 J/cm2，40～120 mW/cm2 ）。如果治疗后皮损未明显改善，可重复治疗。共计治疗次数一般不超过4次。根据治疗后反应确定两次之间的间隔时间，一般为1～2周，在前次治疗后反应基本消退后进行下次治疗。病灶明显改善后可改为局部外用药继续巩固治疗。治疗后随访3～6个月。
4.ALA-PDT治疗光老化 尚未建立标准化的治疗方案。多采用新鲜配制的5%～10%ALA霜剂，清洁皮肤后，将其外敷于面部、颈部、头皮、前臂、双手等部位光损伤皮损，避光封包，常规选择1小时的敷药时间，当治疗的皮损较厚、较大或浸润感明显时，可延长敷药时间至3小时。激发光源可选择IPL（500～1 200 nm，10～30 J/cm2 ）、蓝光（405～420nm，30～90 J/cm2 ）、红光（635 nm，30～90 J/cm2）和脉冲染料激光（PDL，585～595 nm，3～10 J/cm2）等。其中，IPL-PDT嫩肤作用更明显，PDL-PDT在改善色沉和毛细血管扩张方面具有明显的优势。根据皮损特点联合多种光源可增强ALA-PDT疗效，如先用近紫癜剂量的PDL治疗个别皮脂腺增生、晒斑和毛细血管扩张等皮损，再用IPL治疗整个面部，最后用蓝光和（或）红光照射。治疗后1周随访。通常间隔1～2个月的时间再进行下一次ALA-PDT治疗，一般需要3～4次ALA-PDT治疗。
【注意事项】
（1）PDT治疗区域不大时，局部治疗时产生的刺痛感和烧灼感一般能耐受。然而，较大范围的皮损，PDT会产生明显的不适感，可使用镇静剂或止痛药，必要时可使用局部或全身麻醉。
照光过程中的疼痛感可在患处扇风、喷水以得到改善，若出现不能耐受疼痛，应减少光照密度或剂量，或者增大光源与治疗区域间距以减少光强度。
（2）ALA-PDT治疗后，已治疗区域会出现红斑、水肿反应，应予以冷喷、冷敷治疗。
（3）照光后48小时内避免强光照射，可使用防晒霜减少光敏反应。
（4）告知患者皮肤在治疗后第2日会感到紧绷和干燥，应每日局部使用保湿剂，降低光动力治疗后局部治疗反应。
（5）ALA-PDT治疗痤疮后2日出现的反应性痤疮一般无须特殊处理，重度反应性痤疮常因光照过度而引起，可能引起痤疮瘢痕，应尽量避免。
（6）应告知少数患者治疗后会出现轻度结痂或色素变化。
（二）海姆泊芬光动力疗法
【适应证】
目前海姆泊芬主要用于鲜红斑痣的治疗。
【禁忌证】
妊娠期及哺乳期、心血管疾病、肝肾功能异常、凝血功能异常、过敏体质及免疫功能低下者、有精神疾病或认知障碍者，1个月内曾服用光敏性药物者。
【操作方法】
静脉注射海姆泊芬后选择合适剂量及光源进行照射。常采用的激光有：532 nm KTP激光器，输出波长532 nm，脉冲输出，脉冲频率1～10 kHz，脉宽200～300 ns；铜蒸器激光，输出波长510.6～578.2 nm，脉冲输出，脉冲频率6 kHz，脉宽20～40 ns。2011年报道了首个海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣的前瞻性临床试验，研究结果显示海姆泊芬5 mg/kg联合532 nm连续激光照射20～30分钟，治疗有效率达80.0%～94.7%。但是，海姆泊芬治疗鲜红斑痣的操作方案仍有待进一步规范。
【注意事项】
（1）治疗过程中，若治疗区域较快出现褪色、暗紫色黑点，照射时间可适当缩短；反之则适当延长照射时间，以免因光剂量不足而影响疗效。
（2）光敏剂及光照射剂量的确定应从多种因素综合考虑，宜从小剂量开始逐渐增加，同时照射过程中要保证照射的均匀性。
（3）重复治疗应在光敏剂从体内完全排出、治疗区完全恢复正常后进行，如两次治疗部位不同，一般需间隔15日。
（4）曾行同位素贴敷或浅层X线照射的患者，要特别注意红斑祛除后同位素对皮肤损害的后遗症，如色素沉着或色素脱失会更加明显。
（5）静脉推注光敏剂如有不慎造成渗漏，漏出部位的避光措施要更严格，时间需更长，否则可继发瘢痕疙瘩。
（6）照光后局部皮肤即开始出现水肿反应，持续3～5日。应口服泼尼松片每次30 mg，每日1次（儿童酌减），一般服用3日即可，以减轻水肿。
（7）照光后应食用富含维生素C、维生素E、胡萝卜素及纤维素的食物，促使光敏剂从体内排出。
（8）照光后2～4周为结痂期，在痂皮自行剥落前，避免触碰痂面，对结痂较厚者应注意痂下感染，可给予有效的抗生素。
（王秀丽）