一、痤 疮
【概述】
痤疮（acne）是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。本病主要发生于面部、胸背部等处，形成粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等损害。痤疮的发病主要与雄激素及皮脂增加、毛囊皮脂腺开口异常角化、毛囊内微生物（主要是痤疮丙酸杆菌，其次为卵圆形糠秕孢子菌、白色葡萄球菌）感染及继发炎症反应有关。遗传因素、饮食因素（如脂肪、糖类、辣椒、油腻性食物、海带、酒等为加重因素）、某些外用药物（如糖皮质激素）化妆品类（如清洁、护肤用品）也可加重痤疮。精神压力及某些化学因子（矿物油、碘、溴、锂）亦可加剧痤疮。
【临床表现】
1.寻常痤疮 最常见。它常见于15～30岁，好发于面颊、额部、颏部和鼻颊沟，其次为背部及上胸部。眶周皮肤从不累及。初发损害是与毛囊一致的圆锥形丘疹，由毛囊内皮脂与毛囊壁脱落的角化细胞构成，如白头粉刺（闭合性粉刺）和黑头粉刺（开放性粉刺），白头粉刺可挑挤出白黄色豆腐渣样物质即脂栓，而黑头粉刺系内含脂栓氧化及其顶端黑素沉积所致。轻者皮损仅为粉刺。稍重时形成炎症丘疹，炎症加剧时丘疹顶端可出现米粒至绿豆大的脓疱。如果炎症继续发展，则形成大小不等的淡红色或暗红色结节或囊肿，后者挤压时有波动感，损害可经久不愈，或渐被吸收，或化脓溃破后形成瘢痕或窦道。皮损一般无自觉症状，炎症明显可伴有疼痛。绝大多数患者至中年期病情逐渐缓解。
临床根据病情严重程度，将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ级：①轻度（Ⅰ级），以粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶＜30个；②中度（Ⅱ级），有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶有31～50个；③中度（Ⅲ级），大量丘疹、脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，总病灶51～100个，结节＜3个；④重度（Ⅳ级），结节性、囊肿性或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶＞100个，结节或囊肿＞3个。
2.特殊类型痤疮
（1）聚合性痤疮：是痤疮中一种较重的类型。本病好发于青年男性，常隐袭性起病。皮损主要分布于背部、臀部、颊部，亦可累及腹、肩、颈、面、上臂和大腿，以囊肿和结节性损害为主。特征性皮损是多头（常为2个或3个头）囊肿，通过深在的窦道相连而形成较大的脓肿，破溃后流出脓性或黏性浆液，可形成瘘管，愈后遗留凹陷性或增生性瘢痕。病程顽固，常持续多年而不退。患者偶有全身症状如疲劳、不适、发热等。
（2）反常性痤疮：亦称为毛囊闭锁三联征，是指聚合性痤疮、化脓性汗腺炎和头部脓肿性穿凿性毛囊周围炎发生于同一患者。本病多见于青壮年，主要发生于腋窝、腹股沟、肛门、外生殖器周围、头皮及臀部等毛囊皮脂腺、大汗腺较丰富的部位。早期皮损为粉刺、丘疹、结节，以簇集、较大的黑头粉刺为特征，继而形成囊肿、脓肿、窦道，最终形成瘢痕，皮损不断新发，长期迁延不愈。
（3）暴发性痤疮：多见于少年和青年男性，急性起病，皮损以胸背部为主，其次面部、颈部。多为毛囊性炎症丘疹、脓疱，炎症反应剧烈，局部疼痛明显，易形成糜烂，溃疡，愈后有浅表瘢痕。发病时常有发热，可高达39℃以上，伴多关节痛、疲乏、食欲不振、肌痛、头痛等。
（4）新生儿痤疮：可发生在3个月以内，也有在3个月至2岁时发病，男孩多于女孩。皮损主要发生在面颊、额和颏部。表现为黑头粉刺、丘疹与脓疱等。黑头粉刺在数周内消退，丘疹和脓疱可于6个月内痊愈，可留下坑状瘢痕。
（5）坏死性痤疮：又称痘疮样痤疮或额部痤疮，常见于20～50岁，男性稍多。本病主要发生在额、颞和头皮前缘，也可见于颊、鼻和躯干。其损害开始为褐红色、成簇的毛囊性丘疹和脓疱，常形成脐窝并迅速坏死伴黏着性出血性痂皮，3～4周后痂皮脱落留下瘢痕。
（6）月经前痤疮：即在月经前加剧或发病，其中许多人在青春期并未患过痤疮。损害常局限于颏、眉间，也可出现在一侧颊部，数量较少，随月经周期的变化而改变。
（7）药源性痤疮：服用糖皮质激素、雄激素、溴、碘等药物后，可有痤疮样皮疹发生于面、躯干。无黑头粉刺、炎症反应常较重，发病年龄不限。
（8）职业性痤疮：与矿物油接触者可产生痤疮样皮疹，损害大多密集，可伴有毛囊角化。除面部外常侵犯手背、前臂、肘、膝附近，相同工作者有相同症状。接触含氯化合物后出现的成片黑头粉刺，并伴有脓疱和囊肿者称为氯痤疮。受累部位在颧部（眼旁和眼下）、耳后和生殖器（尤其是阴囊），晚期可能有肝损害、血脂异常。
（9）化妆品痤疮：皮损多表现为闭合性粉刺和脓疱。去除化妆品的接触因素后，可自行消退。
【诊断要点】
1.临床要点 根据常见于青年男女，好发于面部、背部及上胸部，皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节和囊肿，以及特殊类型痤疮的临床特点，可以诊断。
2.组织病理 黑头粉刺内含角化细胞、皮脂和某些微生物。毛囊性丘疹示毛囊周围有显著淋巴细胞浸润，部分毛囊壁破裂，毛囊内形成脓疱。毛囊周围的浸润可发展成囊肿，其中除大量中性粒细胞外尚有单核细胞、浆细胞和异物巨细胞，在巨细胞附近常见角蛋白颗粒。愈合过程中，炎症浸润为纤维化所取代。
3.鉴别诊断
（1）酒渣鼻：好发于中年人，面中央以鼻尖、两颊、额、颏部为主，患部潮红充血，常伴以毛细血管扩张，后出现丘疹、脓疱，晚期形成鼻赘。从不出现黑头粉刺。
（2）颜面播散性粟粒性狼疮：为粟粒至豌豆大的小结节，呈半透明红褐色或褐色，触之柔软，中央有坏死，玻片压诊可见淡黄色或褐色半透明小斑点，愈后留有色素性萎缩性瘢痕。
【治疗原则】
2014年中国痤疮治疗指南推荐的治疗原则如下。
1.一般治疗 限制可能诱发或加重痤疮的辛辣、甜腻等食物；劳逸结合、纠正便秘；应选择清水或合适的洁面产品洗脸，忌用手挤压、搔抓皮损。
2.局部治疗
（1）外用药物治疗
1）维A酸类药物：外用维A酸类药物是治疗轻度痤疮的单独一线药物，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。阿达帕林耐受性佳，是外用维A酸类药物治疗痤疮的一线选择药物。由于维A酸类药物的皮肤刺激反应，建议低浓度或小范围使用，每晚1次，避光。
2）过氧化苯甲酰：为过氧化物，外用后缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一。
3）抗生素：常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素、夫西地酸等。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。
4）二硫化硒：2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。
5）其他外用药物：5%～10%硫磺洗剂和5%～10%水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用。
（2）化学疗法：果酸疗法可降低角质形成细胞的黏着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，促进组织修复。
（3）物理疗法
1）光动力疗法：外用5-氨基酮戊酸（ALA）富集于毛囊皮脂腺单位，转化为原卟啉 Ⅸ，经红光（630 nm）或蓝光（415nm）照射后，产生单态氧，使皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕。适应证：Ⅲ级和Ⅳ级痤疮，特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。轻、中度皮损患者可直接使用红蓝光治疗。
2）激光疗法：多种近红外波长的激光，如1320 nm激光、1450 nm激光和1550 nm激光常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光（1440 nm激光、1540 nm激光和1550 nm激光）和剥脱性点阵激光（2940 nm激光、10600 nm激光）对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。
3）其他治疗：包括粉刺清除术等。
3.系统治疗
（1）维A酸类药物：口服异维A酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。推荐剂量从0.25～0.5 mg/ （kg· d）开始，累积剂量的大小与痤疮复发显著相关，因此推荐累积剂量以60 mg/kg为目标。疗程通常≥16周。最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥，较少见引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常等。异维A酸具有明确的致畸作用，患者在服药期间、服药后3个月应严格避孕。
（2）抗生素类药物：首选四环素类如多西环素、米诺环素等，亦可选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。常用米诺环素和多西环素的剂量为100～200 mg/d（通常100 mg/d），可以1次或2次口服；红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程为6～8周。不良反应包括胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应等。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和＜16岁者。
（3）抗雄激素：适用于伴有高雄激素表现的痤疮、女性青春期后痤疮、经前期明显加重的痤疮和常规治疗反应差的女性患者。
1）炔雌醇环丙孕酮（达英-35）：每片含醋酸环丙孕酮2 mg+炔雌醇35 μg。用法：在月经周期的第1日开始每日服用1片，连用21日，停药7日为1个疗程，起效时间需要2～3个月，通常疗程＞6个月。
2）螺内酯：具有抗醛固酮作用，推荐剂量每日1～2 mg/kg，疗程为3～6个月。
（4）糖皮质激素：生理性小剂量糖皮质激素具有抑制雄激素分泌作用，常采用泼尼松5 mg或地塞米松0.75 mg，每晚服用。较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用，可用于治疗暴发性痤疮、聚合性痤疮等重度痤疮，常用泼尼松20～30 mg/d。
4.中医药治疗 应根据发病时间长短、皮损形态等不同表现分型论治。
2014年中国痤疮治疗指南还提出痤疮的分级和联合治疗，并建议根据患者的实际情况进行个体化治疗。
Ⅰ级治疗：主要采用局部治疗。首选外用维A酸类药物，必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提高疗效。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性护肤品也可作为辅助治疗手段。同时可以采用粉刺去除术等物理疗法。
Ⅱ级治疗：通常在外用维A酸类药物治疗的基础上，联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物。为避免局部不良反应，维A酸联合过氧化苯甲酰治疗时，可隔日使用一种药物或两种药物早、晚交替使用。局部治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上蓝光照射、果酸疗法等物理治疗方法。
Ⅲ级治疗：这类患者常采用联合治疗，其中系统使用抗生素是基础治疗的方法之一，要保证足够的疗程。推荐口服抗生素，外用维A酸类药物、过氧化苯甲酰或其他抗菌药物。对有适应证并有避孕要求的女性患者可选择抗雄激素药物治疗，个别女性患者可考虑口服抗雄激素药物联合抗生素治疗。其他治疗方法（如红光、蓝光及光动力疗法等）也可联合应用。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧化苯甲酰。对系统应用抗生素超过2个月者，加用过氧化苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌剂很有必要，可防止和减少耐药性的产生。
Ⅳ级治疗：口服异维A酸是一线治疗方法。对炎性丘疹和脓疱较多者，也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗，待炎症改善后改用口服异维A酸治疗，目前无循证医学证据支持口服异维A酸联合抗生素治疗；也可同时使用上述Ⅲ级痤疮治疗方案和本指南中介绍的各种联合治疗的方法。