一、皮肤结节病
【概述】
结节病（sarcoidosis）是一种原因不明的以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病，临床表现具有多样性。本病可发生于任何年龄，以20～40岁居多，儿童和老年人罕见，女性稍多于男性。本病病因目前尚不清楚，一般认为是感染、化学刺激、变态反应、自身免疫和遗传因素引起的肉芽肿性病变。结节病几乎可侵犯全身任何器官或组织，以肺、淋巴结最易受累，皮肤受累约占25%。
【临床表现】
皮肤结节病的皮损呈多形性，可有丘疹、结节、斑块、瘢痕、红斑及溃疡等，但以一种形态为主。患者一般无自觉症状，10%～15%有瘙痒感，部分伴疲劳、低热、虚弱不适。
1.丘疹型 是皮肤结节病最常见的疹型。好发于面、颈、肩、眼睑，皮损呈针头至豌豆大小，早期橘黄色，后期棕红色，皮损可局限也可泛发。玻片压诊见有中心结节，针挑时有坚实感。慢性病程，无自觉症状，病变消退后留下黄白色瘢痕，伴有毛细血管扩张。
2.结节性红斑型 是常见的非特异性皮肤表现。多见于青年女性，急性病程，伴有发热、多关节痛等全身症状。皮损为红、肿、热、痛的皮下结节，好发于面、背、四肢伸侧、耳郭。病程一般较短。
3.斑块型 常见于面颊、四肢和躯干，对称分布。皮损为略隆起的不规则形浸润斑块，其上可有数量不等的结节（彩图13-1），慢性病程。
4.瘢痕型 表现为原有文身或扁平瘢痕的浸润或隆起，表面光滑，呈棕黄色或紫红色，慢性病程，部分可自行消退。
5.环状型 常见于前额、面部和颈部。早期皮损为黄红色斑块或结节，向四周扩大而中心消退时形成环状，中央色素减退或瘢痕形成，边缘高起，亦可由丘疹型融合或排列而成。
6.冻疮样狼疮型 多见于40～50岁中年女性，皮损为灰色或紫红色、光滑的斑块或结节，好发于身体的末端，如鼻、耳、颊、指（趾）端、手背等处，对称分布，皮损具有毁形性，很少自行消退。患者75%出现慢性肺纤维化，43%合并骨囊肿，37%出现眼损害及甲营养不良等。
7.大结节型 皮损为单个或数个结节，起初为黄红色，后呈紫红色，质软或硬，好发于面部、躯干和四肢的近端。病程较长。
8.血管狼疮样型 较少见，多发于鼻的两侧和眼的内下方。损害一般不超过2个，质软，半球状，呈红棕色或橘红色，很少自行消退。
9.皮下结节型 也称Darrier-Roussy型。很少见。皮损为0.5～3 cm大的深在性的皮下结节，数量不等，正常肤色或淡紫色，好发于躯干和肢端，与表皮黏着。
10.红斑型或红皮病型 弥漫分布的红斑，夹杂丘疹，边缘不清，紫红色，浸润显著伴脱屑。
11.其他 鱼鳞病型、银屑病型、脱发型、硬斑型、溃疡型、黏膜病变等。
结节病可累及全身各个器官并出现相应症状，部分患者可与皮损伴发。常累及肺部，出现干咳、呼吸困难；网状内皮系统受累，出现浅表淋巴结、脾大；消化系统受累，出现腮腺肿胀，肝大，结节形成；心脏受累，出现心律失常、心功能不全等；眼部受累，出现虹膜睫状体炎；神经系统受累，表现为多发神经炎、多发神经根病等；骨关节受累，出现多发性关节炎等。
【诊断要点】
1.临床要点 多在40岁前发病，女性多于男性，皮损呈多形性，好发于面部、四肢、肩胛等部位，常伴有肺、淋巴结等系统受累相关症状。
2.实验室检查 可有轻度贫血、白细胞和淋巴细胞减少，血清免疫球蛋白升高，血清碱性磷酸酶增高，10%的患者有高钙血症，外周血CD8+T细胞数量增加，CD4 + T细胞数量下降，CD4+T细胞/CD8 + T细胞比值降低。60%的患者的血清血管紧张素转换酶（ACE）活性升高。胸部X线或CT检查可见肺门及纵隔淋巴结肿大。支气管肺泡灌洗液T淋巴细胞数量增加，CD4+T细胞/CD8+T细胞值上升。结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。Kvein试验阳性。
3.组织病理 由太量上皮样细胞组成结节，周围无或少量淋巴细胞浸润，是结节病的特征性表现，称为“裸结节”。其境界清楚，大小较一致，结节中心无干酪样坏死。皮肤损害各型结节位置不同，丘疹型结节散布于整个真皮内，斑块型局限于真皮上中部，红皮病型位于真皮上部，皮下结节型位于皮下组织。
4.诊断标准我国《结节病诊断及治疗方案》规定：由于结节病属多脏器疾病，其症状随受累脏器而不同。诊断结节病应注意除外结核病或合并结核病，也应排除淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。
（1）X线胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、片状阴影。
（2）组织病理学证实或符合结节病。
（3）Kvein试验阳性反应。
（4）血清ACE活性升高。
（5）结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。
（6）血钙、尿钙、碱性磷酸酶和血浆免疫球蛋白升高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞数量增加，CD4 + T细胞/CD8 + T细胞值上升。
具有（1）（2）或（1）（3）条者可诊断为结节病。 （4）（5）（6）条为重要的参考指标，注意综合诊断，动态观察。
5.鉴别诊断
（1）颜面播散性粟粒性狼疮：丘疹型结节病分布更广泛，一般不形成溃疡，病理活检可鉴别。
（2）红斑狼疮：可见萎缩、毛细血管扩张、黏着性鳞屑，病理活检可鉴别。
（3）光线性肉芽肿：多见于面部，受日光影响显著，病理无上皮细胞结节。
（4）淋巴细胞瘤：临床表现相似，病理学可鉴别。
（5）网状组织细胞增生症：与斑块型、皮下结节型结节病鉴别，组织病理表现不同。
（6）结核样型麻风：多伴发神经粗硬和感觉障碍，病理上可见神经组织炎症细胞浸润。
【治疗原则】
根据病期、部位和程度不同给予不同的治疗方案。
1.糖皮质激素
（1）系统治疗：急性期、皮损广泛伴内脏损害者，可予以泼尼松30～50 mg/d，症状控制后缓慢减量，疗程一般2年。
（2）局部治疗：单发或少数结节病灶，局部外用糖皮质激素软膏或皮损内注射糖皮质激素。
2.免疫抑制剂 与糖皮质激素合用可巩固疗效，减少复发，缩短疗程，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、沙利度胺、霉酚酸酯等。
3.抗疟药 氯喹或羟氯喹，治疗3～6个月。
4.其他 维A酸、米诺环素、多西环素、TNF抑制物、褪黑素、曲尼司特等治疗结节病也有报道。